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(完整word版)产房医院感染管理质量考核标准

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医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评分标准（产房）
项目
项目标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度 建设 （18分）
1.科至医院感染官理小组负责本科至医院感染预防与控制工作，母月活动，资料兀整。
6
查阅资料
资料缺一项扣1分
2.医务人员知晓活动内容（包括医院感染管理工作制度、预防与控制措施及履职要求等）。
6
现场提问
七、感染控制措施
（34分）
1.严格限制非工作人员进入产房。
4
现场查看
发现一名无关人员进 入扣2分
2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒，每24小时清洁消毒一次。连
台接产之间和当天接产全部完成后，均要对产房进行清洁和消毒处理。
10
现场查看
一项做不到扣2分
3.一次性使用无菌物品存放、使用及用后处理符合规范要求。
4
现场查看
一项一处不合格扣1分
4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到国家标准要求，使用者知晓各项标识的含义。
4
现场查看， 提问
达不到要求不得分，提 问一人不知晓扣1分
5.消毒剂管理和使用符合相关规定。
4
现场查看
一处做不到扣1分
6.医务人员实施操作过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行消毒灭菌制度。
8
现场查看
一人一处做不到扣1分
1.外科手消毒设施符合规范要求，有手卫生的宣教、图示。
5
现场查看
一项不符合要求扣1分
2.医务人员外科手消毒正确率达100%
4
现场查看，
提问
一人不符合要求扣1分
四、职业安全防护
（8分）
配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。

产科产房医院感染质量考核评分标准

产科产房医院感染质量考核评分标准

1.实地查看、随机抽考。 2.设施一项不符合要求扣2分； 3.操作一人不符合要求扣3分;
3.分娩区：无菌毛巾、免洗快速手消毒
剂配备、使用符合要求。
3
1.发现医院感染病例及时上报。
2.加强多重耐药菌监测和报告。
医院感染 监测（5 分）
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并 按规定时间上报，配合相关部门调查、 控制。 4.积极开展或参与各项监测。
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并
进行必要的病原学检查。
1.漏报1例扣5分，迟报1例扣2 分；多例漏报者扣完本项分为 止。 2.出现医院感染暴发流行未按 时报告扣10分； 3.未积极参与各项监测扣5分。 4.不合理用药每例扣2分；未进 行必要的病原学检查每例扣2 分.
1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监
1.分类明确，标识规范
9
医疗废物 管理（10 分）
2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。 4、按规范要求做好胎盘管理，登记资料
1.实地查看、随机抽考。 2.每项不合格扣2分
齐全。
10
持续改进 （5分）
对上级部门及医院感染管理科检查出的 问题，在规定时间内进行书面反馈并及 时整改。
医院感染质量考核评分标准
使用科室：产科产房
（标准分100分，合格分≥90分）
序号 检查项目
检查内容

评分标准
1.科室成立院感监控小组并制定各成员
职责。
2.按院感管理的要求开展工作。
3.按时完成院感手册记录，有院感管理
1
组织管理 、消毒隔离等制度及符合医院感染预防 及培训 与控制的工作流程。 （10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；

产房医院感染管理质量考核标准

产房医院感染管理质量考核标准
手卫生设施没有配备不得分；配备不全扣2分；医务人员洗手不规范1人扣2分。
产房医院感染管理质量考核标准
检查日期：检查人员：得分：
考核内容
考核方法
存在问题
扣分
得分Байду номын сангаас
有医院感染管理小组，有“医院感染预防和控制制度”、“消毒隔离制度”等，定期组织全科学习并开展活动（每季度不少于1次）。（6分）
无制度不得分；一人职责不明扣2分；无学习培训记录扣2分；制度落实不认真，一项扣2分。
建筑布局符合医院建设标准，区域划分明确，各区域间有实际屏障，工作流程合理。（10分）
现场抽查，一例没做到扣4分。
一次性使用医疗用品和消毒药械，严格按规范管理。（10分）
现场抽象，一处不规范扣2分。
严格按《医疗废物管理条例》规范医疗废物管理，医疗废物交接有登记及签名。（8分）
没有登记不得分；分类、收集等1处不规范扣2分。
配备流动水、皂液等洗手设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，检查或治疗每一位病人前后洗手或速干手消毒。（10分）
现场抽查，一例病原菌未送检扣2分；少报一例或报告不及时扣4分。
对消毒灭菌效果和环境卫生学监测并记录，不合格应查找原因且有记录，并有持续质量改进措施。（10分）
监测资料缺项目或少、漏监测次数一项扣2分，无持续质量改进措施扣2分。
无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，标识明确，高度危险品包内中心放化学指示卡。（6分）
现场抽查，发现一包不合格扣2分。
使用中的消毒液定期监测并有记录。（6分）
没有记录不得分；现场抽查一次不合格扣2分。
积极参加医院感染知识培训，每人每年不少于6学时，并负责对本科室卫生员进行防治医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。（8分）

产房医院感染管理质量控制考核标准

产房医院感染管理质量控制考核标准
9、按要求进行空气消毒并有记录；按要求进行物表清洁、消毒并有记录。
10、含氯消毒剂按要求进行检测并有记录。
11、湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，湿化瓶使用无菌水。
12、止血带、体温计、血压计消毒处理符合要求。
12分
13、执行标准预防原则及措施。手术间及器械清洗区及时填表上报。
6分
2
消毒隔离
与无菌操
作
60分
1、布局合理，分区明确、标识清楚；人流、物流洁污分开，流向合理，各区域管理规范。
2、严格执行无菌操作规程。进入产房的人员应当严格按照规定更换产房专用的工作衣、鞋帽、口罩。
8分
3、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
4、对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进行护理和助产，尽可能使用一次性物品。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。每台感染手术后需进行终末消毒。
产房医院感染管理质量控制考核标准（100分）
检查者日期
序号
项目
考核内容及标准
分值
存在问题
扣分
得分
1
科室管理
6分
1、科室建立了医院感染管理小组、有科室医院感染管理的人员职责及医院感染管理制度，并履行职责。
2、科室按要求（约1次）进行医院感染知识学习并有记录。按时参加医院感染知识培训，考核合格。
3、科室每月进行医院感染管理情况自查，对存在的问题有原因分析、有整改措施及效果评价，并有记录。按要求填写科室医院感染管理手册。
5、严格控制进入手术室人员数量，术中门保持关闭。
6、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。

产房医院感染管理质量考核标准

产房医院感染管理质量考核标准
10
8
病房环境清洁舒适，地面湿式清扫，病床应一床一套湿式清扫。
4
9
婴儿沐浴间的温度应保持在25C左右,婴儿打包、拆包台分开。婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。
6
10
医护人员严格执行无菌技术操作，上班不留长指甲、严禁戴戒指；患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应停止与婴儿接触。
产房医院感染管理质量考核标准
序号
考核标准
分值
扣分
得分
1
有完善的产房管理制度和工作流程，环境整洁，布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污物区。各区域标志明确，人流、物流各行其道、不得交叉。分娩室应由温湿度计监测：温度24—26度,湿度50-60%。
7
2
手卫生设施符合重点部门管理要求，擦手巾一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒法洗手。
6
3
配备空气消毒机，每天对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必须立即消毒。
6
4
产房门口保持清洁，凡进入产房人员必须着装规范，按要求洗手、更衣、换鞋。面部、颈部、手部感染者不得入室。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进行护理和待产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。
6
15
母婴一方有感染性疾病时应及时与其他正常母婴隔离；产妇传染病急性期暂定哺乳。
616Βιβλιοθήκη 严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记工作。垃圾无混装，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

产房医院感染管理考核标准

产房医院感染管理考核标准
3.分娩室温、湿度符合要求，环境整洁，表面光滑；
4.物体表面每天擦拭消毒，并有记录；
5.定期进行环境卫生学监测，监测结果符合要求。
3.人员管理
（10分）
1.工作人员进入产房衣帽整齐、戴口罩、换鞋并洗手；
2.遵守无菌技术操作要求，接生或助产前应按照手术人员要求着装、进行外科手消毒；
3.对进入产房的工作人员进行岗前培训
4.消毒设备使用符合要求；使用中消毒液现配现用，每日监测浓度并有记录。
5.洁具分区使用，有标记，用后消毒、悬挂晾干。
6.母婴室管理（20分）
1.母婴室环境整洁、通风良好，设洗手池；
2.每天进行物表清洁消毒并有记录；
3.新生儿使用的各种织物、奶具等必须消毒或灭菌方可使用
4.沐浴室严格按照新生儿沐浴室管理制度进行管理。
（二)产房、母婴室2015.4
科室：产房得分：分
总分
项目
检查内容
扣分依据
扣分
100分
1.制度建设
（10分）
1.有完善的产房医院感染管理制度或消毒隔离制度；
2.有符合医院感染预防与控制的工作流程。
2、布局、环境Βιβλιοθήκη 求（25分）1.布局、分区合理，标识清楚，符合洁污分开原则
2.有隔离待产室和隔离分娩室，标识清楚；
7.医疗废物（10分）
1.医疗废物收集容器规范
2.医疗废物分类和管理符合要求。
考核人员：考核时间：
4.遵循标准预防的原则，防护用品使用正确。
4.手卫生
（10分）
1.诊疗区域洗手设施方便、齐备、保洁。
2.医务人员手卫生依从性、正确率和知晓率高。
5.消毒隔离管理
（15分）
1.无菌物品专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列。

产房医院感染考核标准

产房医院感染考核标准产房医院感染考核标准1.引言1.1 背景1.2 目的1.3 适用范围1.4 定义2.产房医院感染考核指标2.1 感染防控指标①感染控制制度建设情况②产房消毒与环境清洁情况③医务人员手卫生情况④器械消毒与无菌操作情况⑤收集、处理和消毒医疗废物情况2.2 患者感染防控指标①感染预防宣教情况②患者隔离与就诊控制情况③患者个人卫生管理情况④医疗器械使用管理情况2.3 质量管理指标①感染监测与报告情况②感染事件处理与调查情况③感染预防培训与教育情况④感染监测设施和设备情况3.产房医院感染考核流程3.1 规划考核时间和地点3.2 选派考核团队成员3.3 进行现场考核3.4 收集并整理考核数据和资料 3.5 分析评估结果3.6 出具考核报告3.7 提出改进建议3.8 跟踪监督整改措施4.附件4.1 感染控制制度建设情况评估表4.2 产房消毒与环境清洁情况评估表4.3 医务人员手卫生情况评估表4.4 器械消毒与无菌操作情况评估表4.5 收集、处理和消毒医疗废物情况评估表4.6 感染预防宣教情况评估表4.7 患者隔离与就诊控制情况评估表4.8 患者个人卫生管理情况评估表4.9 医疗器械使用管理情况评估表4.10 感染监测与报告情况评估表4.11 感染事件处理与调查情况评估表4.12 感染预防培训与教育情况评估表4.13 感染监测设施和设备情况评估表注释：●感染控制制度建设情况评估表：用于评估产房医院制定和执行感染控制制度的情况。

●产房消毒与环境清洁情况评估表：用于评估产房消毒与环境清洁的管理和执行情况。

●医务人员手卫生情况评估表：用于评估医务人员在产房工作中的手卫生操作情况。

●器械消毒与无菌操作情况评估表：用于评估产房医疗器械消毒和无菌操作的管理和执行情况。

●收集、处理和消毒医疗废物情况评估表：用于评估产房医院对医疗废物的收集、处理和消毒措施的执行情况。

附件见正文末尾。

本文所涉及的法律名词及注释：●医疗废物：根据《医疗废物管理条例》第二条的规定，医疗废物是指在医疗、预防、保健、疾病控制和其他公共卫生活动中产生的具有可传染性、化学性或者其他危害性的固体、液体和气体。

产房医院感染管理考核标准

3
9.无菌容器一经打开不得超过24h，并注明开启时间并签名
2
10.棉签、碘伏密闭保存，用后加盖，一周更换2次，每周容器更换灭菌2次
3
11.氧气湿化瓶应每日清洗，消毒，晾干备用，每日更换湿化液。
2
12.对有潜在隔离的产妇应隔离待产、隔离分娩，医护采取相应隔离措施，所有物品单独处理，分娩结束后严格终末处理，医疗废物双袋包装，标示明确.
产房医院感染管理考核标准
得分：
项目
质量标准
标准分
扣分
感染管理及培训10分
1.有完善的医院感染管理制度及消毒隔离制度
2
2.布局合理，严格划分污染区（更衣室、换鞋处、产妇接待处、值班室）、清洁区（待产室、洗涤间）、无菌区（分娩室、刷手间、无菌物品存放间）
2
3.应设置隔离待产室、隔离分娩室
2
4.每季度有针对性的进行控制医院感染知识的培训一次，并进行考核，有记录
4
消毒
监测10分
1.定期进行空气、物表、手、灭菌物品生物监测，并符合合格
5
2.消毒剂、灭菌剂定期监测合格。
5
科主任护士长签名：日期：年月日
5
4.清洁用具，专室专用，标示清楚，使用后分开清洁消毒晾干备用
5
人员
管理
10分
1.产妇产前进行四病筛查。阳性者按消毒隔离原则处理。
2
2.产妇进入分娩室应更换鞋、衣帽。
2
3.工作人员应修剪指甲，除去手部饰品，禁止涂指甲油。进入分娩室应衣帽整齐，更衣换鞋，戴口罩。
2
4.助产士接生前应进行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
2
5.新进人员（含实习、进修、保洁人员）、需进行院感知识岗前培训，有记录

产房医院感染质量考核标准

考核项目
项目及内容
分值
评分办法
扣分原因
得分
感染管理
有医院感染监控小组，有工作制度、计划、按时监测、各种登记本记录齐全，每月组织一次感染知识培训、有学习考核记录。
5
查看，填写不全一项不符扣1分，提问回答错误扣1分
室内布局
布局合理，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区有标识，有隔离产床标志
10
现场查看，一项不符扣2分
各种引流液、分泌物、血液消毒后处理，医疗废物按要求毁型、分类、收集，包装符合标准，日产日清，交接签名，记录完整，
5
现场查看，查记录，一项不符扣2分
消毒隔离
湿化瓶、各种管道、引流瓶、吸痰器、呼吸机、暖箱、辐射台使用后清洁、消毒、干燥保存。产房每次操作结束对室内物表、地面、墙壁进行彻底清洁消毒，产床及待产床用后应清洁消毒，防水床单一人～用一更。紫外线消毒、灯管擦拭有记录，拖布分室使用，有标记，用后悬挂晾干
25
现场查看，查记录资料，一项不符扣3分
医疗废物
消毒隔离
工作人员进产房衣帽整齐、戴口罩、换拖鞋，操作前后洗手，器械、物品使用后清洗消毒符合规范，无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。无菌包、无菌储槽、棉球、棉签有开启时间，使用时间，不得超过24小时，持物镊、罐戊二醛每周更换一次，容器每周高压灭菌。碘伏、酒精棉球使用时间，不得超过24小时。
25
现场查看，一项不符合扣3分
消毒液使用
消毒液浓度符合规定标准，按时监测、更换，消毒液量分
各项监测
含氯消毒剂每日、戊二醛灭菌剂每周浓度监测，空气、物表、手、使用中消毒液、每月生物监测一次，紫外线强度每半年监测一次
20
一项不符合扣2分，生物监测未做或一项不合格扣10分

产房院感质量考核标准

5
一项不符合扣1分
3对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。
方法：实地查看及询问、看记录。
5
无记录扣3分
方法：实地查看及询问。
3
一项不符合扣1分
3、安置非接触水龙头，洗手刷应一用一灭菌，外科手消毒方法正确规范有流程图。
方法：实地查看及询问。
2
未做到不得分
4、流量表一用一消毒，干燥保存，吸氧装置一人一用。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符合扣1分
5、接产后病人铺的手术巾等用物以及医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开产房。
4、各种容器及包布清洁干燥、无破损。
2
未做到不得分
5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间，超过2小时不得使用。
方法：实地查看及询问。
3
未做到不得分
消毒
隔离
管理
1、产房抹布、拖布分区使用，标识清楚、各区不得混用，用后消毒处理，晾干备用。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符合扣1分
2、无菌持物钳及容器干燥使用。4小时更换一次。
5
一项不符合扣1分
3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染管理知识。每月有记录。
方法：查看《医院感染管理手册》并提问培训相关知识。
6
提问一项不正确扣2分
4、新上岗人员进行岗前培训，有记录。
方法：查看《医院感染管理手册》并提问。
2
未做到不得分，提问回答不上不得分
无菌
物品
管理
1、无菌物品专柜存放，与非无菌物品分开放置。包布清洁。一次性使用无菌医疗用品存放、使用后处理符合要求。（必须拆除外包装后方可移入无菌间）。
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19、发现一件过期物品扣3分。
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
20、一件存放不符合要求扣1分。
21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。
21、一次未终末消毒扣1分。
22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿分。
6、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
6、未及时处理、报告各扣1分。
一项不符合扣1分
7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
7、一项不符合要求扣1分。
手卫生
8、查看操作时的手卫生执行情况。
11、一项不符合要求扣2分。
12、助产器械及物品必须一用一灭菌。
12、一件物品不符合要求扣2分。
13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背面。
13、一项不符合要求扣2分。
14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
14、一项不符合要求扣2分。
15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
10
8、一人次未执行扣1分，方法不正确扣1分。
9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
9、一项不符合要求扣1分。
消毒
灭菌
10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
60
10、一次未执行消毒扣2分。
11、每日紫外线消毒一次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录。
检查时间：年月日检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
检查结果
扣分
组织
管理
1、健全院感文档
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组成员职责明确。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合要求扣2分。
15、一项不符合要求扣2分。
16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
16、不符合要求扣1分。
17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。
17、一项未及时清洗消毒扣2分，未干燥保存扣1分。
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。
18、不符合要求扣2分。
19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。
22、不符合要求扣1分。
医疗
废物
管理
23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
5
23、发现一次分类不清扣2分。
24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
24、发现一次放置错误扣2分。
25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣1分。
合计
100
得分