肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径

肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肝衰竭的住院患者。

一、肝瘟(慢性肝衰竭)中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝瘟（TCD编码：BNW220）。

西医诊断: 第一诊断为慢性肝衰竭（ICD-10编码：K72.101）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

（2）西医诊断标准：参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》。

2.证候诊断参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

湿热蕴毒证瘀热蕴毒证阳虚瘀毒证阴虚瘀毒证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的《肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）》。

1.诊断明确，第一诊断为肝瘟（慢性肝衰竭）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日≤28天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝瘟（慢性肝衰竭）。

2.在肝硬化基础上，肝功能进行性减退、出现症状急性加重或出现新的并发症，可以进入本路径。

3.合并原发性肝癌、抗HIV阳性者及其他严重疾病(如心脑血管病等)和精神病等影响疗效评价者，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察观察并记录身目黄染、口干苦、乏力、食欲不振、腹胀、腹水、神志、行为、出血等症状或体征及其变化情况，注意舌像、脉象的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、凝血项、血糖、血清电解质；（3）血清甲胎蛋白（AFP）；（4）血清乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关检测；（5）心电图、腹部B超、胸片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血清内毒素定量、细菌培养、血氨、甲状腺功能、自身抗体、CT或MRI等。

肝衰竭中医证候归纳及演变规律研究
沈南兰;郭丽颖;时海艳;雷金艳
【期刊名称】《中国中医急症》
【年(卷),期】2014(023)008
【摘要】目的归纳慢性、慢加亚急性肝衰竭患者中医证候特点及演变规律,为慢性、慢加亚急性肝衰竭患者的辨证施治提供科学依据.方法观察病毒性肝炎,乙型,慢性、慢加亚急性肝衰竭患者68例,对其症状体征进行聚类分析,归纳中医证候特点及演
变规律.结果慢性、慢加亚急性肝衰竭治疗前的主要证型为湿热蕴结、热毒炽盛、
肝郁脾虚、脾胃积热及肝脾血瘀证,随着病情的发展,“湿”证、“热”证渐退,本虚突显,主要证型演变为肝肾阴虚、气血瘀阻及肝郁脾虚证.结论慢性、慢加亚急性肝衰竭是一个逐步进展的过程,具有一定的中医证候特点和演变规律.
【总页数】3页(P1434-1435,1446)
【作者】沈南兰;郭丽颖;时海艳;雷金艳
【作者单位】天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192;天津市第二人民医院,天津300192
【正文语种】中文
【中图分类】R575.3
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药物性肝损伤中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为药物性肝损伤得门诊患者。

一、药物性肝损伤中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为药物性肝损伤（TCD 编码：BNV190）。

西医诊断：第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10 编码：K71、601）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共与国国家标准《中医临床诊疗术语•疾病部分》（GB/T 16751 、1-1997 ）。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组2007 年制订得《药物相关性肝损伤诊断标准》。

2、证候诊断参照国家中医重点专科药物性肝损伤协作组制定得“药物性肝损伤中医诊疗方案”、中华人民共与国国家标准《中医临床诊疗术语•证候部分》（GB/T16751、2-1997 ）。

药物性肝损伤临床常见证候：肝胆湿热证肝郁脾虚证肝阴亏虚证（三）治疗方法得选择参照国家中医重点专科药物性肝损伤协作组制定得“药物性肝损伤中医诊疗方案”、《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。

1 ．诊断明确，第一诊断为药物性肝损伤。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为w 28天。

（五）进入路径标准1 ．第一诊断符合药物性肝损伤得患者。

2．患者病情符合急性轻中度药物性肝损伤（肝功能AST w 5 倍正常值、ALT、GGT w 2倍正常值、TBIL w2 倍正常值）。

3、合并病毒性肝病者不进入本路径。

4、患者同时具有其她疾病诊断，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候得主症、次症、舌、脉特点。

注意证候得动态变化。

（七）门诊检查项目1．必需得检查项目（1）肝功能（2）腹部超声影像学检查（3）血常规（4）肾功能（5）病毒性肝病相关病原指标（6）自身免疫学指标2．可选择得检查项目：根据病情需要，可选择凝血功能、免疫功能、甲状腺功能、CT肝穿刺病理活检等。

《慢加急性肝衰竭》中医临床诊疗指南制订编制说明2015年2月起首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心承担了《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南》制订及临床应用性评价的工作。

通过2年多的工作，目前已形成《慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南》专家指导组审核稿，有待专家指导组进一步审核、公开征求意见并进一步送审。

现就《慢加急性肝衰竭中医林临床诊疗指南》专家指导组审核稿形成过程做一详细说明，整个工作过程分四个阶段：第一阶段：课题启动阶段本标准由首都医科大学附属北京地坛医院王宪波主任牵头，由湖南中医药大学第一附属医院、首都医科大学附属北京佑安医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国人民解放军第302医院、广西中医药大学第一附属医院、湖北省中医院、广东省中医院、深圳市中医院、南京市第二医院、上海市公共卫生临床中心、福建医科大学孟超肝胆医院、成都中医药大学附属医院、深圳市第三人民医院共14家单位组成《慢加急性肝衰竭》指南制订项目组。

其中首都医科大学附属北京地坛医院王宪波教授任项目组组长，湖南中医药大学第一附属医院孙克伟教授任项目组副组长，并成立秘书组负责各单位的联络工作以及项目组织工作，文献及指南起草组组负责文献收集及评价及指南起草工作。

《慢加急性肝衰竭指南》项目组组成第二阶段：文献检索、评价及初稿形成以“慢加急性肝衰竭”“肝衰竭”“慢性重型肝炎”“重型肝炎”“急黄”“瘟黄”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”“辨证论治”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI），中文科技期刊数据库（维普），万方全文数据库，中国秀优博硕士学位论文全文数据库等，检索年限从2000年1月到2015年10月；英文以“acute-on-chronic liver failure”，“ACLF”“traditional chinesese medicine”，“herbal-medicine”，“medicine-chinese”，“integrative medicine”，“chinese medicine-enema”等作为关键词，检索MEDLINE，COCHRANE图书馆，Clinical Trial，美国国立指南库（The National Guideline Clearinghouse, NGC）等，检索年限从2000年1月到2015年10月，选择中医及中西医结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文献。

【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。

（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。

（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。

2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。

诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。

（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。

（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。

（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。

（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。

!()*+,!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０７．００６慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗指南中国中西医结合学会，中华中医药学会，中华医学会通信作者：王宪波，ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５９３－５７４１）摘要：慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的以黄疸急性加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现的临床症候群，短期内出现多脏器功能衰竭及高病死率是其主要特征。

慢加急性肝衰竭中医学属于“急黄”“瘟黄”“肝瘟”等范畴，目前临床上尚缺乏特效的内科治疗手段。

本指南以解决“中西医临床关键问题”为导向，工作组参考ＰＩＣＯ（Ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ、Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ、Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ、Ｏｕｔｃｏｍｅｓ）原则构建ＡＣＬＦ相关临床问题，遵循循证医学原则，在对近１０年ＡＣＬＦ中西医结合疗效临床证据进行系统梳理和客观评价的基础上，参考最新发表的国际、国内相关诊疗指南、专家共识等，并广泛征求多学科专家的意见，最终形成本指南，旨在为临床医师诊断和治疗ＡＣＬＦ提供指导和参考意见，进一步提高我国ＡＣＬＦ诊治水平。

关键词：慢加急性肝功能衰竭；中西医结合疗法；诊疗准则ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅＣｈｉｎｅｓｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎａＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧＸｉａｎｂｏ，ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－３５９３－５７４１）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＡＣＬＦ）ｉｓａｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｔｈｅｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｓｕｃｈａｓａｃｕｔｅｄｅｅｐｅｎｉｎｇｏｆｊａｕｎｄｉｃｅａｎｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｄｕｅｔｏｖａｒｉｏｕｓｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ，ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅａｎｄｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｗｉｔｈｉｎａｓｈｏｒｔｐｅｒｉｏｄｏｆｔｉｍｅ．ＩｎｔｅｒｍｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＡＣＬＦｂｅｌｏｎｇｓｔｏｔｈｅｃａｔｅｇｏｒｉｅｓｏｆ“ａｃｕｔｅｊａｕｎｄｉｃｅ”，“ｓｃｏｕｒｇｅｊａｕｎｄｉｃｅ”，ａｎｄ“ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ”，ａｎｄｎｏｗｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈ ｏｄｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｗｉｔｈｔｈｅｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎｏｆ“ｋｅｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅ”ｉｎｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｔｈｅｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐｃｏｎｓｔｒｕｃｔｅｄｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｂｌｅｍｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＡＣＬＦｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆＰａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ，Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ，ａｎｄＯｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｆｏｌｌｏｗｅｄｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｔｈｒｏｕｇｈｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅ ｖｉｅｗａｎｄｏｂｊｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＡＣＬＦｉｎｔｈｅｐａｓｔ１０ｙｅａｒｓ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｗｅｒｅｄｅｖｅｌｏｐｅｄｗｉｔｈｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅｌａｔｅｓｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙａｎｄｔｈｅｃｏｍｍｅｎｔｓｆｒｏｍｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｅｘｐｅｒｔｓ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏ ｖｉｄｅｇｕｉｄａｎｃｅａｎｄｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＣＬＦａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃｉａｎｓａｎｄｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｌｅｖｅｌｏｆＡＣＬＦｉｎＣｈｉｎａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ａｃｕｔｅ－Ｏｎ－ＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＣｈｉｎｅｓｅＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅＴｈｅｒａｐｙ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ１　范围本指南适用于慢加急性肝衰竭（ａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＡＣＬＦ）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等，供各级医疗机构的肝病科、传染科、消化科、急诊科、中医消化科、中医感染病科等相关科室医护人员的使用。

慢加急性肝衰竭中医内科临床诊疗指南作者：于广勤来源：《科学导报·学术》2019年第25期摘 ;要：ACLF属于中医学“急黄”“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸候·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。

急黄（或瘟黄）在发病过程中可出现“血证”“鼓胀”及“肝厥”等，病机多属“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等方面。

近10余年来，国内关于重型肝炎、肝衰竭的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，中西医结合治疗能够提高患者的生存率，在改善症状等方面也有较好的疗效。

关键词：慢加急性肝衰竭;中医内科;临床诊疗1ACLF病因病机特点李筠教授在长期的临床实践和课题研究中发现，ACLF与其它类型的肝衰竭在疾病特点方面具有明显區别，只有精准把握疾病自身的特点，才能进行针对性治疗。

根据其临床特征，ACLF多归于中医学“急黄”“瘟黄”“黄疸”“臌胀”“血证”等范畴，提出该病核心病因病机是“肝、脾、肾”为本虚，“湿、热、毒、瘀、痰”为标实，主要临床常见证型分别为湿热瘀黄、气虚瘀黄。

主因外感湿热疫毒之邪，毒热炽盛内陷，湿浊蒙蔽清窍，少阳枢机不利，气机升降失常，终致毒、热互结，迫血妄行;湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢;气机逆乱，水停血阻。

肝病日久，累及脾肾，临床故见气虚及阳虚的症状。

前期的研究表明：ACLF患者以瘀血发黄为基本证型特点，不同病变时期表现出不同的证候特征，其兼证分布情况是：血瘀血热型多分布于病程的早中期，脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期，气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主。

2中医诊断2.1病名诊断：急黄是指在“黄疸”“胁痛”“积聚”“鼓胀”等病史基础上，由于疫毒复发、饮酒、重感外邪、劳累等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，极度乏力，厌食，恶心呕吐，脘腹胀满，小便不利，或见发热烦渴，或见神昏谵语，或见吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。