特殊体质调查表

尊敬的同学：为了更好地了解班级同学的体质状况，为我们的健康管理提供科学依据，特开展此次特殊体质调查。

请您根据自身实际情况认真填写以下问卷，感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（）岁3. 学号：___________________4. 班级：___________________二、身高与体重5. 您的身高（cm）：___________________6. 您的体重（kg）：___________________三、视力状况7. 您的视力情况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）弱视（5）色盲8. 近视程度（仅近视同学填写）：（）度四、呼吸系统9. 您是否有以下呼吸系统疾病（多选）：（1）哮喘（2）支气管炎（3）肺炎（4）鼻炎（5）其他（请注明）：___________________ 10. 您是否有以下过敏症状（多选）：（1）花粉过敏（2）尘螨过敏（3）食物过敏（4）药物过敏（5）其他（请注明）：___________________五、消化系统11. 您是否有以下消化系统疾病（多选）：（1）胃炎（2）胃溃疡（3）肠炎（4）便秘（5）腹泻（6）其他（请注明）：___________________六、心血管系统12. 您是否有以下心血管系统疾病（多选）：（1）高血压（2）低血压（3）心律失常（4）冠心病（5）心肌炎（6）其他（请注明）：___________________七、运动系统13. 您是否有以下运动系统疾病（多选）：（1）关节炎（2）骨质疏松（3）肌肉劳损（4）骨折（5）其他（请注明）：___________________八、神经系统14. 您是否有以下神经系统疾病（多选）：（1）癫痫（2）帕金森病（3）脑梗塞（4）脑出血（5）其他（请注明）：___________________九、精神心理15. 您是否有以下精神心理问题（多选）：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）失眠（5）其他（请注明）：___________________十、其他特殊体质16. 您是否有其他特殊体质或疾病（多选）：（1）贫血（2）糖尿病（3）甲亢（4）癫痫（5）其他（请注明）：___________________请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

特殊体质学生调查表格1. 题目请填写下面的特殊体质学生调查表格，以便我们更好地了解您的健康状况和特殊需求。

2. 个人信息- 姓名：__________________________- 年龄：__________________________- 性别：__________________________- 联系__________________________3. 特殊体质类型请选择适用于您的特殊体质类型，并在相应选项前打勾。

- [ ] 高血压（高血压、低血压）- [ ] 心脏病/心脏不适- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统问题（哮喘、慢性支气管炎等）- [ ] 消化系统问题（胃溃疡、胃炎等）- [ ] 运动受限- [ ] 耳朵/听力问题- [ ] 视觉问题（近视、远视、色盲等）- [ ] 免疫系统问题- [ ] 其他（请注明）：__________________________4. 特殊需求请在下面的空格内简要说明您在研究和日常生活中的特殊需求，例如需要特殊饮食、药物管理或其他特殊关注事项。

____________________________________________________________________________________________________________________________5. 健康状况和医疗信息请提供下面的健康状况和医疗信息，以便我们在必要时提供帮助和支持。

5.1 健康状况请在下面的空格内简要说明您当前的健康状况，包括过去的疾病史、慢性疾病、家族遗传疾病等。

______________________________________________________ ______________________________________________________________ ________5.2 医疗信息请提供下面的医疗信息，包括您就诊的医院名称、主治医生、药物使用情况等。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
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