妇产科急腹症误诊为急性阑尾炎的20例临床分析
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妇产科急腹症误诊为急性阑尾炎的20例临床分析
目的 分析妇产科急腹症的发病特征以及被误诊为急性阑尾炎的原因，探讨减少误诊率的可行性方法。方法 对我院2011年1月至2013年12月首诊误诊为急性阑尾炎的20例妇产科急腹症患者资料进行回顾性的收集、整理和分析，总结误诊为急性阑尾炎的原因。结果 误诊的疾病类型为：右输卵管妊娠7例，右侧卵巢囊肿扭转5例，急性盆腔炎5例，右侧卵巢囊肿破裂2例及卵巢滤泡破裂1例。患者均好转出院，无患者死亡。结论 应提高对妇产科急腹症临床表现及诊断要点的认识，加强妇产科急腹症与急性阑尾炎进行鉴别诊断的技能，减少误诊率。
标签：妇产科；急腹症；误诊；急性阑尾炎
急性阑尾炎是普处科常见的急腹症之一，约占住院病人的16.7%[1]。但是正因为阑尾炎的发病极其常见，而且急性阑尾炎的疼痛部位主要在右下腹部，与妇产科急腹症的临床表现十分类似，因此容易造成与其它腹部疾病的误诊[2]。我院2011年1月至2013年12月收住急性阑尾炎患者共700人，其中20例女性妇产科急腹症患者被误诊为急性阑尾炎，误诊率2.9%。本文对此20例患者的临床诊断及治疗情况进行了讨论，现报告如下。
1对象与方法
1.1 对象 本组病例在2011年1月至2013年12月确诊为急性阑尾炎的女性，患者均经手术探查确诊。年龄18～46岁，平均（35.3±6.2）岁。婚姻状况：未婚4例，已婚16例。
1.2临床表现 临床表现为右下腹突发持续性庝痛。均无转移性右下腹疼痛史。恶心、呕吐6例。查体：体温38度至38.9度，血压均正常。均有右下腹麦氏点周围固定性压痛，下腹部腹膜刺激征阳性。
1.3 实验室检查结果 血白细胞（10—20）*109/L，血红蛋白均正常。20例均做B超检查，其中盆腔少量积液 10例。
1.4 数据统计方法 用Excel2007软件对患者的基础资料进行整理和统计。
2 结果
2.1 误诊情况 20例患者术前首诊均被误诊为急性阑尾炎，其中有15例患者在入院后行阑尾斜切口，5例行开腹切口。术中可见具体误诊的疾病类型为：右输卵管妊娠7例，右侧卵巢囊肿扭转5例，急性盆腔炎5例，右侧卵巢囊肿破裂2例及卵巢滤泡破裂1例。
2.2 治疗情况 根据患者的病变类型，在术中进行相应的治疗。术后进行抗
感染治疗。本组患者均好转出院，无患者死亡。
3讨 论
3.1误诊原因及分析
本组患者误诊情况为右输卵管妊娠7例，右侧卵巢囊肿扭转5例，急性盆腔炎5例，右侧卵巢囊肿破裂2例及卵巢滤泡破裂1例，误诊率为2.9%，与黄清永报道的误诊率2.49%xu相一致[3]。妇产科急腹症的临床表现和急性阑尾炎有类似的地方，尤其是一部分患者的发病部位在右侧，更容易与急性阑尾炎造成误诊，鉴别诊断非常苦难。外科医生对妇产科常见急腹症的认识不足，思想定式于外科常见急腹症的诊断上，对妇科疾病认识不足。这要求外科医生在掌握本科急腹症诊断的同时，还要掌握妇产科知识及妇产科急腹症的临床特征。才能准确的与外科急腹症鉴别，减少误诊。本组的20例都因忽视以下妇产科急腹症特点而误诊。
3.1.2 输卵管妊娠与急性阑尾炎的鉴别 右侧输卵管妊娠破裂常有6周的停经史、腹痛的性质是有数天下腹部隐痛后才出现下腹部撕裂样疼痛，渐渐扩散至全腹，伴有阴道不规则出血史或者阴道少许出血，可伴有蜕膜管形蜕膜碎片排出。是否有停经史是鉴别输卵管妊娠与急性阑尾炎的要点，但是这一判断来自于简单的问询，可信度不高。本组的7例均否认停经史，其中2例未婚，3例月经不规则，2例诉月经延迟，现处于月经期伴腹痛，均未追问末次月经量及平时月经做对比，把阴道流血误认为月经不调。因此这说明病史的详细准确的采集十分重要，阴道出血量对诊断有一定的参考意义。在体征方面，内出血过多可能会伴有血压下降、脉搏快、弱，下腹有明显的压痛及反跳痛，腹肌紧张较阑尾炎轻。双合诊妇检宫颈举痛，子宫稍增大，子宫一侧可触及肿块，后穹窿穿刺有陈旧性出血，B超检查发现子宫增在无妊娠声像变化，于子宫一侧可见到轮廓不清的液性或实质性肿块。尿HCG往往阳性，血HCG升高等而不难确诊。本组7例患者自诉平时血压未重视，均有下腹压痛，反跳痛及肌卫3例，2例腹穿阴性，4例未及时请妇产科会诊。
3.1.3 右侧卵巢囊肿蒂扭转与急性阑尾炎的鉴别 本组患者有4例被确诊为右侧卵巢囊肿蒂扭转。卵巢肿块蒂扭转的肿块一般为中等大小，扭转多发生于产褥期，体位与腹压改变时，扭转后出现急性持续下腹痛，如扭转不严重，仅是蒂静脉受压，扭转自行复位疼痛缓解；如扭转很紧，蒂动脉受压，肿块发生坏死，扭转时间超过长合并感染，体温升高，腹膜炎明显。相比较而言，急性阑尾炎的疼痛首先多在右下腹，其疼痛出现的原因是腔内持续梗阻而发生感染，并逐渐在24～48h内出现转移性疼痛，至少也不会低于2h，在3～4天可出现局限性脓肿。本组一例2周初为持续性隐痛，近3天来为持续性绞痛及刀割样疼痛，行腹腔穿刺检查抽出脓液。行B超检查显示盆腔占位，请妇产科会诊因为腹膜炎症状体征明显而排除妇科疾病，外科诊断为急性阑尾炎演变的结果，以阑尾脓肿而行剖腹探查术。往往有突发右下腹部持续性疼痛，无转移性可下腹疼痛史，开始无发热，过去有腹部包块病史等可以与急性阑尾炎相鉴别，B超检查有助于诊断。
3.1.4 右侧卵巢巧克力囊肿破裂及卵巢滤泡破裂与急性阑尾炎的鉴别 本组有3例患者均有右下腹痛、恶心、欲吐的病史，检查下腹压、反跳痛及肌卫，压痛范围大。由于前2例未婚，未行妇科检查，导致误诊。前者多发生于月经期，由于子宫内膜异位在卵巢内，因月经期反复血，致使痛经，出血积集一定程度破裂易发生于月经期；后者多发生于月经中期即排卵期，如注意询问月经史，根据患者月经的规律，推测月经前14天为排卵期，如发生急性腹痛应首先考虑到卵巢滤泡破裂可能。未婚患者慎重双合诊，可做直肠指检，亦可行B超检查，均可能发现盆腔肿块。前者行穿刺检查，可抽出巧克力色稠厚积血，后者可能抽出不凝固血即可确诊。3.1.5急性盆腔炎误诊 盆腔炎患者体温升高与腹痛同时发生，而急性阑尾炎患者在腹痛数小时后体温开始升高，前者的腹痛位置较后者低，且为双侧性。本组患者下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，自诉有慢性下腹痛史，请妇科会诊，右下腹有腹膜炎，即诊断为慢性阑尾炎急性发作。有不育症史，近期有人工流产或者有不洁性交史。妇科检查可见阴道分泌物增多，带有臭味，右下腹有深压痛，B超检查盆腔有少量积液，有时比较难鉴别。
3.2急性阑尾炎的诊治 以转移性右下腹痛，右下腹固定性压痛或麦氏点压痛为其特点，当炎症或炎症扩散时，也仍有以原压痛点最重。阑尾炎开始痛是内脏神经反射所引起，范围广、定位不准确、转移到右下腹痛时多为炎症已经侵犯壁层腹膜，定位准确、位置固定。妇产科以下四类疾病症状体征与急性阑尾炎有相似之处，但经仔细询问病史及体检仍可鉴别。急性阑尾炎发生坏疽穿孔一般多在发病24小时之后，形成脓肿则需要3—4天。因此，需仔细分析鉴别，尤其应考虑到妇产科的几种急腹症。
3.3 降低误诊率
3.3.1 重视妇科检查及病史问询 结合上述的诊断经验，笔者认为在初诊为急性阑尾炎时，不可忽视病史，体检和妇科检查，对女性阑尾炎的诊断要充分考虑到女性生理、病理及解剖特点，全面的外科体检是必不可少的。接诊医生应通过学习和培训，不断提高自身的业务技能，并认真详细了解患者的年龄、月经史、婚育史、性生活史、人工流产史与右下腹疼痛发生的关系，不应过于盲目相信患者的描述，应结合临床经验思考，可以追问患者的末次月经量，以及请患者对以往月经情况进行对比，从中发现问题。如果触及右下腹部的包块，必须认真全面分析。
3.3.2充分发挥辅助检查的作用：尿HCG、血HCG、B超检查及CT检查等对妇产科急腹症的诊断和鉴别诊断有一定价值，但是本组20例患者均行B超检查，仍发生误诊，说明应采用更准确有效的方法进行诊断。呼吸疼痛实验和提跟震腹实验对无法确诊的病例可能有一定的辅助诊断价值。有文献报道，阴道B超检对异位妊娠诊断准确率在90%以上[4]。诊断性的腹腔穿刺、后穹窿穿刺对妇产科急腹症的确诊有很大的帮助，并且方法简单可靠。对有盆腔出血的患者，建议应在术前进行穿刺检查，以减少误诊率。
3.3.3 加强三级医师查房制度，妥善解决疑难病例的诊断及治疗问题。对诊断不明的病例，主治医师不应草率的做出诊断，上级医师必须严格把关，认真分
析，不要认为阑尾手术是小手术而不认真对待，手术只有安全不安全，没有大小之分。在术中应认真检查，避免患者在行急性阑尾炎手术后，又再次行二次手术治疗，增加患者的痛苦。
3.3.4 加强多科会诊制度：在怀疑可能为妇产科急腹症时，应常规请妇产科会诊，以防发生误诊[5]。必要时利用远程会诊的手段和院内多个学科会诊，如普外科、泌尿外科、妇产科等学科。
综上所述，女性急性阑尾炎手术时应注意的事项：对于不能排除外妇产科急腹症而手术指征明确应急诊手术，急性阑尾炎诊断需要手术治疗时，应选择右下腹直肌切口，本组行麦氏切口有另行切口的教训。
参考文献：
[1]王瑞霞.妇产科急腹症误诊为急性阑尾炎50例分析[J].实用中医药杂志，2013，29（250）：961.
[2]谢黎碧，赵锦峰.妇产科急腹症22例误诊为阑尾炎分析[J].基层医学论坛，2007，11（7B）：670.
[3]黄清永.妇产科急腹症误诊为急性阑尾炎临床分析[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（80）：110.
[4]张玉珍.妇产科急腹症与急性阑尾炎的误诊分析[J].大众健康，2012，9：49.
[5]汪洪林.易误诊为急性阑尾炎的妇科急腹症的诊治[J].中国医药指南，2009，14：87-88.
