安全生产标准化工地申请表

附件一

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目

安全生产标准化考评申请表

项目名称：

企业名称 (盖章)：

填报时间： 年 月 日

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填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；

二、受理编号、时间由项目考评主体填写；

三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；

四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；

五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

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承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级

□优良 □合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

年 月 日

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建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

填表日期 年 月 日

工程名称 施工许可证号

工程地址 建筑面积

结构类型 结构层数 基础类型

工程造价 开工日期 竣工日期

施工单位 资质类别及等级

项目经理

监理单位 资质等级

总监理工程师

建设单位 项目负责人

项目安全生产

业绩和事故情况 安全生产业绩情况：

安全生产事故情况：

评价分数 自评等级

施工单位意见 项目安全生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化考评。

项目经理： （公章）

年 月 日

安全生产标准化申请表

安全生产标准化是指依据国家有关法律法规和标准要求，对企事业单位的生产经营活动进行安全管理评审和认证。通过实施安全生产标准化，可以提高企业的安全生产管理水平，降低事故风险，保障员工的安全和健康，保护企业的资产和形象，促进企业可持续发展。

申请安全生产标准化的第一步就是填写申请表。安全生产标准化的申请表是企业向有关部门申请参加安全生产标准化认证的重要文件。每个企业在填写申请表时都需要认真对待，确保准确无误。

申请表的第一部分是基本信息部分，包括企业名称、地址、法定代表人、联系电话等。填写这些基本信息是为了方便有关部门对企业进行核实和联系。

申请表的第二部分是企业概况部分，主要包括企业规模、从业人员数量、生产经营范围等。企业规模是指企业员工人数和年产值等方面的情况，填写这些信息是为了评估企业生产经营活动所带来的安全风险。

申请表的第三部分是安全管理情况部分，主要包括企业的安全组织机构、安全管理制度、安全培训等。填写这些信息是为了评估企业的安全管理水平，是否符合国家的相关标准要求。

申请表的第四部分是事故情况部分，主要包括近三年内企业发生的事故情况、事故的原因及处理情况等。填写这些信息是为了评估企业的事故风险，从而制定相应的安全管理措施。

申请表的第五部分是安全设施部分，主要包括企业的安全设施、消防设施等情况。填写这些信息是为了评估企业的安全设施的完善程度，是否符合国家的相关标准要求。

申请表的最后一部分是申请材料部分，主要包括企业的相关资料，如营业执照、组织机构代码证、安全生产许可证等。填写这些信息是为了确认企业的合法性和真实性。

在填写申请表时，企业需要确保所填写的信息真实准确，并附上相应的证明材料。填写申请表时，应按照要求逐项填写，不遗漏任何一个问题。如果有不适用的情况，应明确注明，并解释原因。

填写申请表之后，企业还需要根据申请表的要求提交相关的申请材料。这些材料包括企业的相关证明文件、经验和资质等。在提交材料时，企业需要按照有关部门的要求进行，确保材料的真实性和完整性。

郑州市安全文明标准化

工地申请表

工程名称

申请单位

申请日期

郑 州 市 建 筑 管 理 处 制 施工企业

名 称 企 业

资质等级

工程监理单位名称 资质等级

总监代表 联系电话

建设单位 联系人

及电话

工程项目

名 称

工程地点

工程结构 建筑面积 工程造价

层数（ ） 形象进度

开工日期 计划竣工

日 期

项目经理 联系电话

施工

企业

申报

理由

年 月 日

建设

单位

意见

（参考）

年 月 日

监理

单位

意见

年 月 日 区(县)

建 设

行 政

主 管

部 门

意 见

负责人: 年 月 日

安 全

文 明

标 化

工 地

评 审

小 组

意 见

负责人: 年 月 日

市安全

文明工

地评审

领导组

意 见

负责人: 年 月 日 市安全文明标准化工地申报材料情况

创建标准化工地实施

计划与措施文字说明

施工许可证复印件

安全资格证复印件

总承包、分包合同

意外伤害保险证明

物业管理综合楼宇安全生产标准化（二级）

评审申报表

申请企业

参评项目

申请日期

北京市住房和城乡建设委员会

北京市安全生产监督管理局

填报说明

1.“企业名称”、“注册地址”填写申请企业完整的工商注册信息；

2.“项目地址”填写申请项目完整的楼门牌地址；

3. “参评项目名称”、“总建筑面积”、“项目负责人”填写与项目备案信息一致；

4. “竣工时间”填写申请项目竣工验收（备案）时间；

5. “标准化三级”已取得的项目填写发证单位应与证书证载信息一致；

6.“接管时间”填写本物业企业接管该项目的时间；

7.“联系电话”填写手机号码；

8.申请企业应当如实申报发生安全生产事故、被行政处罚或信用计分的情况，处罚或记分的行业部门包括但不限于住建、消防、质检、安监、卫生等部门，无此类情况的填写“无此类情况”；

9.“自评结果”填写本企业对照标准组织自评的时间、自评的形式、自评负责人和自评分数；

10. “参评项目不涉及项”为本物业管理区域内无相关设施设备；

11.“参评项目产权人意见”由参评项目产权人填写“同意参评”或“不同意参评”的意见；涉及多产权人的，填写申报公示及产权人意见反馈情况；

12. 承诺内容应由法定代表人亲自签名确认并加盖企业公章；

13．“属地房屋行政部门意见”和“评审组织单位意见”由相关部门填写。

企业名称 资质等级

注册地址 法定代表人

参评项目名称 总建筑面积

项目地址 竣工时间

标准化三级 □已取得（发证单位：） □未取得

申报项目类型 □办公 □综合 □其他 接管时间

项目负责人 联系电话

申请企业发生安全生产事故、被行政处罚或信用记分情况

申请企业

自评结果

参评项目不涉及项

本企业已了解综合楼宇安全生产标准化二级评审的相关流程及要求，并承诺如下：

一、申报项目已按评审标准完成自查整改工作；

二、所提交的资料及叙述真实、合法、有效； 三、按照安全生产要求履行各项管理责任。