安全生产标准化申请表
申请单位：
申请日期：
联系人：
联系电话：
尊敬的检查组负责人：
根据《安全生产标准化管理条例》的要求，我单位决定申请安全生产标准化认证。现向贵组提交申请，并请求安排专人进行检查和评估。
为了配合您的工作，我单位已经对安全生产工作进行了全面梳理和整改，根据安全生产标准化管理要求，我们已经建立了相应的安全生产制度和规章制度，并完善了相关的管理流程和安全管理体系。
以下是我单位的基本情况：
1. 公司名称：
2. 企业法定代表人：
3. 公司注册地址：
4. 公司联系电话：
5. 公司成立时间：
6. 公司规模：
- 经营范围：
- 员工人数： - 生产设备：
7. 安全生产方面的资质和证书：
- 安全许可证：
- 安全标准化证书：
- 其他相关证书：
我们保证提供真实、准确的信息，并承诺如实接受检查组的检查和评估，积极配合并按照要求完成进一步整改工作。
特此申请，敬请审批。
申请单位盖章：
申请人签字：
安全生产标准化三级企业
评审申请
申请企业： 南京XXXXXXXXX有限公司
评审行业： 工贸 专业： 通用
评审性质： 初次评审 等级： 三级
申请日期： 2012 年 9 月 10
日
国家安全生产监督管理总局制
南京市安全生产监督管理局修订 2 一、基本情况表
申请企业 南京XXXXX有限公司
地 址 XXXXXX
企业性质 有限公司
安全管理机构 XXX
员工总数 XX人 专职安全管理人员 XX 人 特种作业人 员 XX 人
固定资产 8390.673678 万元 主营业务收入 5548.235917 万元
倒班情况 ■有 □没有 倒班人数
及 方 式 三班 两班
法定代表人 XX 电 话 XX 传 真 XX
联 系 人 XX 电 话 XX 传 真 XX
手 机 XX 电子信箱 XX
本次申请 ■初次评审 □延期 □复评
已经取得的安全生产标准化 等级：□一级 □二级 □三级 ■无
时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
无
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
证书名称：OHSAS18001：2007 发证机构：方圆标志认证集团
本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注
组长 XX XX XX
成员 XX XX XX
XX XX XX
XX XX XX
XX XX XX
XX XX XX
XX XX XX 3 二、企业重要信息表
1．企业概况：
XXX
4 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
无
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
一、管理措施
1、成立安全管理委员会，任命专职和兼职安全员，层层签订安全责任制；
编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表
项 目 名 称 ：
施 工 单 位 ：
考 评 主 体 :
申 请 日 期 ： 年 月 日
河南省住房和城乡建设厅监制
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附页。
五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。
六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK（项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。
例：[2017]郑州XK0001。
项目名称
工程地址
施工许
可证号码
规模或投资额(m2或万元) 开工日期 结构层数
建设单位
施工单位 企业注册地
资质等级 安全生产
许可证证号
施工单位
法人 联系人电话
项目经理 安全考核证书号 联系电话
项目专职
安全员 安全考核证书号 联系电话
项目专职
安全员 安全考核证书号 联系电话
项目专职
安全员 安全考核证书号 联系电话
监理单位 资质等级
总监理
工程师 注册证
书号码 联系电话
分包单位 项目负责人
分包单位
项目负责人 项目开展安全生产标准化自评工作情况
（可附页）
项目奖
惩情况
项目发生安全生产事故
情况
其它需要说明情况
项目自
评得分
本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，累计平均得分： 。折合后项目自评得分（占综合得分30%）：
企业安全生产标准化评审申请表
1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填
样表
安全质量标准化自评报告
企 业 名 称： （单位名称）
自评机构名称：
2010年 月 日
企业安全质量标准化内审自评报告
自评情况概述
本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施 套）、查阅各种资料 卷宗、同各级干部进行了 人次的接触交谈、对 位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目 项 小项。
本次自评的特点是： 1、领导重视、组织落实 2、加强培训、提高认识，掌握标准 3、对照标准、落实整改 4、认真总结、不断提高
自评结果如下：
基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分 分，得分率 %。
热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。
电气专业：按标准应考评10项、137分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。
机械专业：按标准应考评15项、171分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。
作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。
（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项 项，空项分 分；实际参加考核 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为 分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。
企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议
1
附件一：
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级： 2 申请日期：2011年 11月2 日
国家安全生产监督管理总局制 3 一、基本情况表
申请企业
地 址
企业性质
安全管理机构
员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人
固定资产 万元 主营业务收入 万元
倒班情况 □有 □没有 倒班人数
及 方 式
法定代表人 电 话 传 真
联 系 人 电 话 传 真
手 机 电子信箱
本次申请 □初次评审 □延期
□一级 □二级 □三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企业安 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注
组长 4 全生产标准化自评小组主要成员 成员
二、企业重要信息表 5 1．企业概况：
6 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况： 7 三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化管理制度清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评报告
◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
