安全生产标准化评审申请表

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附件3

农村水电站安全生产标准化评审

申请表

申请单位：

申请性质： 等级：

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国水利部制 2

申请表填报说明

1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。

2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

3、“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、混合（中外合资、中外合作）、外商独资。

4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。 3

农村水电站安全生产标准化评审申请表

申请单位

地 址

单位性质

职工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人

法定代表人 电 话 传 真

联 系 人 电 话 传 真

手 机 电子信箱

安全监管

单位 责任人及职务

装机容量 kW/台数 设计年发电量 万kW·h

坝型、坝高 m 总库容 万m3

开发方式 □坝式 □引水式 □混合式

本次申请 □初次评审 □复评

□一级 □二级 □三级

单位自主评定得分： 4

单位自主评定结论：

法定代表人(签名)： （申请单位印章）

年 月 日

上级主管单位意见：

负责人(签名)： （主管单位印章）

年 月 日

县（市）水行政主管部门意见：

负责人(签名)： （单位印章）

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水利安全生产标准化评审申请表

申请单位： 黑龙江省****处

申请类别： 水利工程管理单位

申请性质： 初次评审 等级： 二级

申请日期： 2019年 * 月 * 日

黑龙江省水利厅制

2

申请表填报说明

1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。

2、“申请类别”按所属类别填写，如“水利工程项目法人”“水利水电施工企业”、“水利工程管理单位”、等。

3、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

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水利安全生产标准化评审申请表

申请单位 黑龙江省****处

地 址 黑龙江省**市**区**路*号

安全管理机构 黑龙江省****处安全生产管理委员会

职工总数 **人 专职安全管理人员 *人 特种作业人 员 *人

法定代表人 张三 电 话 0451-****85* 传 真 0451-8**21**

联 系 人 李四 电 话 0451-****85* 传 真 -

手 机 137*** 电子信箱 **@

本次申请 初次评审 □复评

□一级 二级 □三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 ☑无

单位自主评定得分：88分

单位自主评定结论：

根据《水利工程管理单位安全生产标准化评审标准》，管理处自评小组对水利工程管理单位安全生产标准化评审标准的8个一级项目、28个二级项目和126个三级项目进行了全面自评，自评总得分89.4分且所有8 个一级评审项目得分率均在80%以上。管理处在评审期内，未发生造成人员死亡、重伤3人以上或直接经济损失超过100万元以上的生产安全事故，不存在非法违法生产经营建设行为，不存在重大事故隐患。

企业安全生产标准化评审申请表

1、企业安全生产标准化（自评扣分项目汇总表）怎么填

样表

安全质量标准化自评报告

企 业 名 称： （单位名称）

自评机构名称：

2010年 月 日

企业安全质量标准化内审自评报告

自评情况概述

本次自评过程中自评组走遍了（单位名称）的所有分厂、部室；抽查各种设备设施 套）、查阅各种资料 卷宗、同各级干部进行了 人次的接触交谈、对 位干部职工进行了安全知识笔试和口试，共计考评项目 项 小项。

本次自评的特点是： 1、领导重视、组织落实 2、加强培训、提高认识，掌握标准 3、对照标准、落实整改 4、认真总结、不断提高

自评结果如下：

基础管理专业：按标准应考核15项、230分，无空项；实际参加考评15项，应得分230分，实得分 分，得分率 %。

热工燃爆专业：按标准应考评26项、292分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。

电气专业：按标准应考评10项、137分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。

机械专业：按标准应考评15项、171分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。

作业环境与职业健康专业：按标准应考评9项、170分，空项 项，空项分 分；实际参加考评 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。

（单位名称）各个专业按标准应考评75项，空项 项，空项分 分；实际参加考核 项，应得分 分，实得分 分，得分率 %。按“考评办法”计分办法计算，最后（单位名称）得分为 分，达到了国家二级安全质量标准化企业标准。

企业在安全质量标准化方面存在的主要问题及改进建议

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附件一：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业： 专业：

申请性质： 等级： 2 申请日期：2011年 11月2 日

国家安全生产监督管理总局制 3 一、基本情况表

申请企业

地 址

企业性质

安全管理机构

员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人

固定资产 万元 主营业务收入 万元

倒班情况 □有 □没有 倒班人数

及 方 式

法定代表人 电 话 传 真

联 系 人 电 话 传 真

手 机 电子信箱

本次申请 □初次评审 □延期

□一级 □二级 □三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注

组长 4 全生产标准化自评小组主要成员 成员

二、企业重要信息表 5 1．企业概况：

6 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

4.有无特殊危险区域或限制的情况： 7 三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是 □否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料