慢性肾衰竭慢性肾脏病诊疗指引

慢性肾衰竭（附 慢性肾脏病 诊疗指南

【槪述】

慢性肾衰竭（chronic renal fail u re, CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率

（g lome r u la r f i I t ratio n r ate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组 成的综合

征，简称慢性肾衰。

慢性肾衰可分为以下四个阶段：（1）肾功能代偿期：（2）肾功能失代偿期；（3）肾功能衰竭

期（尿毒症前期）；（4）尿毒症期（表48-1） o

表48-1 我国CRF的分期方法（根据1992年黄山会议纪要）

CRF分期 肌肝淸除率（Ccr） 血肌Sf （Sc r ） 说 明

20 5

（m I /m in） （ n m o l/l） （mg / d I ）

肾功能代偿期 50〜80 133=77 1.5〜2. 0 大致相当于 CKD2期

肾功能失代偿期 20〜50 1 86—442 2.1〜5.0 大致相当于CKD3期

肾功能衰竭期10〜20 45C707 5.1〜7.9 大致相当于CKD4期

尿毒症期＜10 M707 M8.0 大致相当于CKD5期

注：肌肝分子童为1 1 3,血肌肝的单位互换系数为 0.01 13或88. 5o

如：1. 5 mg/d I =1.5 X 88.5= 132. 75pmo I /I = 13 3 p mo I / I 或 1.5 4-

0.0113=132 ・ 74R mo I / I

v 133 |1 mo I / I

晚近美国肾脏病基金会K/DOQ I 专家纽对慢性肾脏病（c h ronic kid ney diseases,CKD） 的分期方法提出了新的建议（见附录： 慢性肾脏病）。显然，CKD和CRF的含乂上有 相当大的

重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。

CRF的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎（如糖尿病肾病、爲血压肾小动脉硬化、狼 疮性肾炎等）、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾 病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、 商血压肾小动脉破化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CRF 各种病 因中

仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增鬲趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的 “缺血性肾病”（i s chemi c neph r opa t h y ），在老年CRF的病因中占有较重要的地位。 【临床表现】

在CRF的不同阶段，其临床表现也以不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，病人可以 无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸 中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趙明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重 爲钾血症、消化道出血.中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

1. 水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。 在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毎和水钠平衡紊乱最为常见。

（1 ） 代谢性酸中毒:在部分轻中度慢性肾衰（GFR＞25ml/mi n ,或血肌肝＜350 nmol / I ） 患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HC03

-的重吸收能力下降，因而可发生

正常阴离子间隙的离氯血症性代谢性酸中毒,即肾小管性酸中毒。当GFR降低至＜25 m I / m in （血肌Sf>350pmol/I）时，肾衰时代谢产物如碼酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴 留，可发生鬲氯血症性（或正氯血症性）為阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中

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毒二轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血 HC0 -3 < 15 mmo I/L,则可出现明

显仓欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2） 水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时， 肾脏对钠负荷过多或容董过多，适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿 或/和体腔积液，这在临床相当常见；此吋易出现血压升鬲、左心功能不全和脑水肿。低血 容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引是（真性低钠血症），也可 因水过多或其它因素所引起（假性低钠血症），而以后者更为多见。

（3） 钾代谢紊乱：当GFR降至20-25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此 吋易于出现鬲钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染.创伤、消化道出血等情况发生时， 更易出现鬲钾血症。严重商钾血症（血淸钾>6. 5mmol/l）有一定危险，需及时治疗抢救。有 时

由于钾摄入不足、胃肠道去失过多.应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

（4） 钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性 维生素 D 缺乏、鬲磷血症.代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏吋可出现低钙血 症。

血磷浓度由肠道对确的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少， 血磷浓皮逐渐升高。在肾衰的早期，血钙.磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状， 只在肾衰的中.晚期（GFR〈20ml /min）吋才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、爲磷 血

w症.活性维生素D缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢 进（简

称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

（5） 镁代谢紊乱：当GFR<20m I /min时，由于肾排镁减少，常有轻慶离镁血症。患 者常无任何症状；如使用含镁的药物（抗酸药、泻药等），则更易于发生。低锲血症也偶 可出

现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。

2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

CR F 病人蛋白质代谢亲乱一般表现为蛋白质代谢产扬爺积（氮质血症），也可有血淸白蛋 白水平下降、血浆和纽织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/ 和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。商脂血症 相当常见，其中多数病人表现为轻到中度爲甘油三脂血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血 症，或二者兼有。维生素代谢亲乱相当常见，如血淸维生素 A 水平增商、维生素B6及 叶酸

缺乏等。

3. 心血管系统表现

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心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病 阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%-60%）o近期研究发现，尿毒症患者心 血

管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约鬲15-20倍。

较常见的心血管病变主要有爲血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积 液、心包炎、血管钙化和动脉粥样皱化等。近年发规，由于高磷血症、钙分布异常和“血管 保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血菅病变中亦是着重要作用。

4. 呼吸系统症状 体液过多或酸中毒吋均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深 长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗 透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此吋肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时 利尿或透析上述症状可迅速改善。

5・ 胃肠道症状 主要表现有食欲不振.恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常 见，其发生率比正常人明显增商，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

6. 血液系统表现 CRF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者 一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血：如同时伴有 缺铁.营养不良.出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF病人有出血倾向，如皮下或粘 膜

出血点、瘀斑.胃肠道出血、脑出血等。

7. 神经肌肉系统症状 早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时

可有反应淡漠、请妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经 障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、 深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震斷.痉挛、不宁腿综合征等。初 次透析患者可能发生透析失衡综合征.出现恶心、呕吐.头痛、惊厥等，主要由于血透后细 胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增鬲所致。

8. 内分泌功能亲乱 主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱:如1,25 （0H） 2维生 素D3、

红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素I I过多；②下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如 泌乳素、促黒色素激素（MSH）、促黄体生成激素（FSH）、促卵泡激素（LH）.促肾上腺皮质 激素

（ACTH）等水平增爲；③外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有血PTH 升高，部分病人 （大

约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受休障碍、性腺功能减退等。

9. 骨骼病变 肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（离周转 性骨病）、骨生成不良（adynami c bone d i sease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏 松

症。在透析前患者中骨骼X线发現异常者约35亂但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当

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少见（少于10%）o而骨活体组织检查（骨活检）约90%可发现异常，故早期诊斷要靠骨活 检。

纤维囊性骨炎主要由于PTH过高引是，易发生骨盐溶化、肋骨骨折。X线检查可见骨骼 囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如眷柱、骨盆、股骨等）的表现。

骨生成不良的发生，主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以 维持骨的再生：透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含董偏高, 则

可能使血PTH浓度相对偏低。

【诊断要点】

1. 诊斷要点：

(1) 慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构 和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检査异常。

(2) 不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min(老年人 GFR<5 0 m l/m in)超过 3 个 月。

(3) 在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

以上三条中，第一条是诊断的主要依抵。根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。如第 三条同时具备，则诊斷依据更为充分。

临床医师应仔细询问病史和查体，而且应当及时做必要的实验室检查，包括肾功能的检

查，以及血电解质(K, Na, Cl, C a, P等)、动脉血气分析、影像学等。要重视CRF的 定期

筛查(普通人群一般每年一次),努力做到早期诊斷。

2. 鉴别诊斷：

(1 ) CRF与与肾前性氮质血症的鉴别：在有效血容董补足24-72小时后肾前性氮质血 症患者肾功能即可恢复，而CRF则肾功能难以恢复。

(2) CRF与急性肾衰的鉴别：往往根据患者的病史即可作出鉴别。在患者病史欠详时， 可借助于影像学检查(如B超，CT等)或肾图检査结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾 图

提示慢性病变，则支持CRF的诊断。

(3) 慢性肾衰伴发急性肾衰：如果慢性肾衰较轻，而急性肾衰相对究出，且其病程发 展符合急性肾衰演变过程，則可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(a cute on ch r on i c rena I