电脑医嘱管理制度

医嘱管理制度及流程

一、概述

医嘱是医生开具的治疗、用药或护理等医疗指示，是医疗机构为患者提供医疗服务的重要内容。医嘱的管理质量直接关系到患者的治疗效果和医疗质量。因此，建立科学、规范、严谨的医嘱管理制度及流程对于医疗质量的提高、医疗风险的控制具有重要意义。

二、医嘱管理制度建立与完善

（一）医疗机构应建立医嘱管理制度，包括医嘱的开具、执行、审核、调整等各个环节，明确相关人员的责任和权限。

（二）医嘱管理制度应遵循“五权分离”的原则，即医生开具医嘱，护士执行医嘱，药师审核医嘱并提供药物服务，医务管理人员和质控人员对医嘱进行管理和审核，医疗技术人员协助医疗服务，各自负责，相互配合。

（三）医疗机构应根据自身情况，建立医嘱管理决策委员会，对医嘱管理的实施进行规范和监督。

（四）医疗机构应定期进行医嘱管理制度的评估，及时调整医嘱管理制度，确保医嘱管理制度的科学性和有效性。

三、医嘱管理流程

（一）医生开具医嘱

1. 医生应严格遵循临床实践指南和规范，合理、科学地开具医疗医嘱，确保医嘱的准确性和规范性。

2. 医生应认真填写医嘱单，清晰表达医疗指示，以及对于过敏史、用药史等相关信息进行详细记录。

（二）护士执行医嘱

1. 护士在执行医嘱时，应首先核对患者的身份，确认患者的医疗信息。

2. 护士应严格按照医嘱的内容和要求执行医疗指示，并及时记录医嘱的执行情况。

（三）药师审核医嘱

1. 药师对医生开具的药物相关医嘱进行审核，包括药物的适宜性、剂量、用药间隔、药物相互作用等方面。

2. 药师应及时与医生沟通，对于不合理的药物医嘱提出合理化建议。 （四）医务管理人员和质控人员进行管理和审核

1. 医务管理人员和质控人员应对医嘱管理过程进行全程监控和记录，对医嘱的执行情况、效果进行评估和反馈。

2. 医务管理人员和质控人员对医嘱执行中出现的问题进行及时处理和整改，并对医嘱管理的流程和效果进行定期评估。

（五）医疗技术人员协助医疗服务

电子病历医嘱功能规章制度

第一章 绪论

第一条 为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。

第二条 本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。

第三条 电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。

第四条 医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。

第二章 医生开具医嘱

第五条 医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。

第六条 医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。

第七条 医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。

第八条 医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。

第九条 医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。

第三章 护士执行医嘱

第十条 护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。

第十一条 护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。

第十二条 护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。 第十三条 护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。

第四章 医疗质量管理

第十四条 医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。

电子打印病历、电子医嘱管理制度

随着科技的快速发展，电子化在医疗行业的应用也越来越广泛。其中，电子打印病历和电子医嘱管理制度是医疗信息化的一个重要组成部分。本文将探讨电子打印病历和电子医嘱管理制度的优势、问题和应用前景。

一、电子打印病历

电子打印病历是将传统纸质病历转化为电子形式，具有以下优势：

1. 病历信息安全性提高

电子打印病历通过密码控制和权限管理，确保病历信息的机密性。只有授权人员才能查看和修改病历，有效保护患者隐私。

2. 病历信息共享便捷性增加

传统纸质病历存在传递不便的问题，而电子打印病历可以通过电子邮件、云存储等方式快速共享。医生之间可以更方便地交换病历信息，提高诊断效率。

3. 病历信息存储空间节省

纸质病历需要大量的存储空间，而电子打印病历将病历信息保存在电脑或服务器中，大大减少了存储空间的占用。

4. 病历信息检索效率提高 纸质病历需要手动检索，非常耗时耗力。而电子打印病历可以通过关键词检索，迅速找到所需信息，提高医生工作效率。

然而，电子打印病历也存在一些问题：

1. 技术支持和培训需求

实施电子打印病历需要相应的技术支持和医护人员的培训。这需要医疗机构投入一定的成本和时间，以确保系统的正常运行和人员的熟练使用。

2. 病历信息篡改和泄露风险

电子病历存在被恶意篡改和泄露的风险。为了确保病历信息的安全，医疗机构需要采取相应的安全措施，如加密传输、防火墙等。

3. 纸质病历与电子病历并存

在实施电子打印病历的过程中，医疗机构可能需要同时保留纸质病历以备不时之需。这可能带来一些管理上的复杂性。

二、电子医嘱管理制度

电子医嘱管理制度是将传统的口头或纸质医嘱转变为电子形式，具有以下优势：

1. 医嘱传递准确性提高

口头或纸质医嘱容易出现传递错误或遗漏的情况，而电子医嘱可以实现自动化传递，有效避免传递错误，并提供自动化提示功能。 2. 医嘱执行监控方便

传统医嘱执行的监控困难，而电子医嘱可以实时监控医嘱的执行情况，并提供报警功能。医生和护士可以及时了解患者的治疗进展，减少出现问题的可能性。

儿科医嘱管理制度

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

3、新入院病人、转科病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按年龄和疾病种类开出。

⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵对高危药品，如化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行。

（3 ）“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。