病房电脑医嘱管理制度

医嘱管理制度

一、政策

由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。

二、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

三、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱， 化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。

⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

医嘱管理制度

1、总则

(1)医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。

(2)医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务科批准的进修执业医生才具资格。

(3)医嘱书写要求：医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。

(4)医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和临时备用医嘱。

①长期医嘱：有效期大于24小时。

②临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。

(5)护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认、执行。

2、自动停止的医嘱

(1)临时备用医嘱超过24小时后自动停止。

(2)患者转出科室时应点击系统指令后，医嘱自动停止，转入科室必须重开医嘱。

(3)一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱需选择停止，医生再重开术后医嘱。

3、口头医嘱

（1）范围：凡危及患者生命如心脏、呼吸骤停须马上进行紧急抢救时或正在手术的病人出现紧急情况需进行处理时。

（2）在非紧急抢救情况下，护士不执行口头医嘱。

（3）在抢救中，口头医嘱应由主持抢救的医生下达，医务人员密切配合。保证抢救有序开展。

（4）下达口头医嘱时，医生必须明确说明药物名称、剂量、给药途径及速度，执行护士需复述一遍，经医生确认后，再立即准备。

（5）护士执行前，再次复述药物名称、剂量、给药途径及速度，经医生确认后，方可执行。

（6）抢救过程中应保留药物安瓿。如条件许可，护士应记录口头医嘱内容以便抢救结束后复核。

（7）抢救告一段落后，应在2 小时内补记所有口头医嘱，6 小时内补记抢救记录。 （8）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。

（9）口头医嘱执行流程：

医生下达口头医嘱→护士复述→医生确认→护士准备→护士执行前再次复述→ 医生再次确认→护士执行→医护查对用药情况→医生2h内补记口头医嘱，6h内补记抢救记录。

医嘱系统管理制度

一、目的

推进住院部门医嘱电脑录入标准化。

二、适用范围

妇产科、外一科、外二科、内科等住院科室。

三、职责

1.责任护士: 本科室医嘱管理系统维护。

2、主班护士: 医嘱录入。

四、工作程序

1.录入医嘱:进入医嘱应用系统, 录入用户名用户令。单击病历 号调出本病房住院患者清单, 选好患者后可用鼠标点一下画面上的空 白区, 单条医嘱的细目在左窗中出现。护理医嘱与成组医嘱的录入: 当录入组名后, 弹出一个窗, 将本组内的医嘱全部列出, 用户可单 击鼠标左键, 选择适合该患者的医嘱。手术医嘱的录入: 与护理常规 组录入相似, 只要录入的是手术医嘱, 系统就会弹出一个窗, 让用 户选择手术时间和麻醉方法。

2.执行频率: 系统自动设置为ONCE, 点击右边的下箭头, 可 根据实际情况对预先设定的多种执行频率进行选择。

3、药品规格:在录入用药医嘱后, 此栏内能看到药品的剂型、剂

量、剂量单位和最小包装单位等信息。一次剂量是指医生开出的一次 服药剂量。剂量单位是医嘱本上所写的剂量单位。一次用量指患者一

次使用多少该药品的单剂量最小剂量）包装。一次领量是指病房向药

房申请的领药量, 以药品的单剂量包装为单位。给药方式:分为服、 静注、肌注、外用、输液、副药等。医嘱时间：指录入该条医嘱的时 间。婴儿标志：这是专门为产科母婴同病房的情况设计的, 开始时间： 指医生指示开始执行该条医嘱的时间。停止时间：指预定停止该医嘱 的时间。临时医嘱可填入与开始时间相同的时间, 或者不填入（因在 执行频率一栏已选取了 ONCE）；长期医嘱则该项不必填写, 注意此 时执行频率一栏不得为ONCE。

4、确认医嘱:只有经过授权人认真与原始医嘱核对、确认无误后,

该条医嘱才能继续后面的处理, 真正成为一个可生成执行的医嘱。

5.停止医嘱:停止医嘱通常是指医生在医嘱本中明确下令停止某

一项已进入执行状态的长期医嘱。

据医嘱实行各项治疗及护理，在收费管理方面进行以往常现的管理，对每位患者在出院之前进行满意度调查。１．２．１　各科室间加强协调沟通，完善物价管理　医院计财科负责物价审计，有专职人员负责监督物价收费标准落实情况，各科室设置物价督查员１名，主要负责本科室当日医疗收费规范及审核把关情况，由临床工作经验较丰富的责任组长担任，负责具体的系统规范收费情况，发现问题及时与计财科、信息科、影像科、检验科等协调沟通，力求严格执行收费标准，规范各项医疗护理收费，所作的各项检查发出报告单后方能审核收费，避免患者检查单尚在手中，而已产生收费的现象发生，以免产生医患矛盾。手术患者完成手术后当天手术室完善相关手术费用，避免手术后多日才产生手术费用而患者及家属难以接受或不理解的现象发生，对当天手术完成而手术室尚未审核录入相关费用者，临床科室物价收费检查员及时与手术室协调沟通，防止术后护患矛盾的发生。１．２．２　规范医疗收费　我院严格按照枟湖南省医疗服务价格实用手册枠统一按标准规范收取医疗费用，科内每周组织收费标准学习，医护人员人人掌握收费标准，严禁标准外项目收费，且尽量避免患者自费项目收费，使广大患者都能享受国家医疗卫生体制改革带来的优惠，保持良好健康的心态，增加对医护人员的信任度，促进疾病康复。１．２．３　医护密切配合　每位医护人员明确自身职责，特别是管床医生，负责护士除了对所负责的患者掌握全面病情动态情况外，更应掌握患者的心理，社会背景及家庭经济支持状况等。由此，我们要求患者住院费用医护掌握控制率必须达９８％以上，特殊及较大项目收费，如手术项目、特殊耗材等在手术前负责护士、管床医生必须向患者讲解交待清楚，同时评估患者的经济承受能力，医疗费用控制在患者承受范围内，遇特殊紧急情况，医护协调沟通讨论最佳方案或适当延长交费期限，原则上不影响患者的任何治疗。发现患者有对医疗收费不理解的项目，由管床医生及护理组长向患者说明。１．２．４　讲解收费明细　为了能有效地保证医疗收费的准确性及提高医疗收费的透明度，每日由责任护士向患者发放收费明细清单，对收费单以逐项解释，并传授告知看阅明细收费单的方法，使之能读懂的明细收费单，掌握自已费用情况，告知有疑问随时提出，承诺明细收费、明白消费是我们的工作目标及服务宗旨。及时解决问题，对于有误差多收取的费用在第一时间进行冲减，医生在每日查房时对前一日费用产生情况向患者进行详细说明。１．２．５　收费与各项治疗护理同步　为了确保医疗收费的准确性、规范性，笔者认为收费与各项治疗护理同步是关键，通过临床护理工作也得到了充分证实，即避免提前或滞后收费，如医嘱开次日手术，与手术相关的项目收费在手术前收取患者及家属不理解，对于手术后往往是较大笔收费，手术当日未能及时上帐延迟至术后数日收取往往会触发医患矛盾，某些大手术后效果欠佳者更是引发医患纠纷的源头。每天总对医嘱时，由责任组长负责核对医嘱与电脑录入是否一致，各项治疗、护理、检查、手术等项目是否同步进行，发现不同步现象及时督查，与相关部门，科室协调沟通及时审核、录入电脑收费，对于当日开了医嘱而并未进行的检查治疗等不得收取费用。对于危重病人的专项检查更是不容忽视，也常是临床规范收费工作中的薄弱环节，重点检查重症护理物价执行情况，只有抓住薄弱环节，进行专项检查，及时发现问题，堵住漏洞，才能促进护理制度实施［１］，从细节入手减少医疗、护理矛盾及纠纷的发生。２　结 果２．１　运用统计学软件ＳＰＳＳ１３对患者满意度分值及医患矛盾、医疗纠纷的发生进行统计学分析，结果见表１、表２实验组与对照组在满意度及医患矛盾方面比较Ｐ＜０．０５。表１　２组患者满意度调查比较［例（％）］组别人数满意人数实验组１９４１８３（９４．３３）对照组２０１１７１（８５．０７）Ｘ２组３．４８Ｐ值＜０．０５表２　２组患者医患矛盾（纠纷）发生比较［例（％）］组别人数矛盾发生人数纠纷发生人数实验组１９４３（１．５５）０对照组２０１７（３．４８）２（０．９９）Ｐ＜０．０５。３　讨 论３．１　系统规范的收费管理，体现了病房管理的制度化及严谨性，为管理是医院工作的主题打下了坚实的基础。在护理临床实践中，需要密切的医护配合，良好的护患沟通及准确及时的各部门协调沟通等保证了规范收费管理的落实，确保了医疗护理工作的安全性，是杜绝护患矛盾乃至医疗纠纷的有力保障。３．２　规范了收费管理，全面公开各项收费明细，收费透明度达１００％，提高了病人及家属对医务人员的信任度及满意度，转变了医护人员传统的只重视业务管理的观念，提高了医院整体管理水平，促进了医院在社会上的正面影响，也提高了医院的社会效益及经济效益，也体现了良好的医院文化。３．３　系统规范的收费管理，提高了护理人员的协调沟通能力，也体现了护患沟通的价值，使患者及家属能保持良好积极向上的心态配合治疗及护理，正确面对疾病，增强了战胜疾病的信心，促进了疾病康复，有效缩短了住院天数。参考文献［１］　关华静，李玉琼，毛慧．物价督查员在临床中的应用与体会［Ｊ］．当代护士，２０１２，１（学术版）：１７４．