病史采集模版

临床类病史采集试题 15分

（一） 现病史：

1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分）

①发病诱因：

②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：

（1）发热：XX症状；

（2）咯血：XX症状；

③伴随症状：

答题技巧：

发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂;

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染;

循环系统（心脑）:情绪激动、用力排便、饮酒；

胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、

消化系统：有无不洁饮食(饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；

症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙;

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；

如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；

伴随症状:（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状———-有无XX；

如：发热-———-有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状;

头痛————--有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等;

2、诊疗经过：

①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX

②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：

3、一般情况 ：

发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；

(二） 其他相关病史:

1、有无药物过敏史：

2、与该病有关的其他疾病:

详解:

一、有无XX病史；

①小儿：预防接种史；

②女性：月经史、生育史;

③有无烟酒嗜好(成人必须写，不分男女)；

④该病是遗传病、肿瘤—-——-需写:有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；

二、引起该症状的相关疾病史：

如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；

如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状;

三、与该症状相关联的疾病史：

①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的——-—有无肝肾疾病史（带血必须加）；

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问

1）、病因、诱因

2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过

1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？

2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

执业医师考试病史采集模板

病史采集是执业医师考试中的一个重要环节，下面是一个可能的病史采集模板，供您参考：

患者信息

姓名：[请填写]

年龄：[请填写]

性别：[请填写]

联系电话：[请填写]

就诊时间：[请填写]

现病史

简要描述患者的主要症状、体征和病程。

询问是否有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等其他症状。

询问是否伴有胸痛、腹痛、关节痛等其他疼痛。

询问患者的生活习惯、饮食、运动等方面的情况。

既往史

询问患者是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

询问患者是否有过敏史，包括药物过敏和食物过敏。

询问患者是否有传染病接触史，如肝炎、结核等。

询问患者是否有手术史、输血史等。

家族史

询问患者家族成员中是否有遗传性疾病或罕见疾病。

询问患者家族成员中是否有恶性肿瘤病史。

体格检查

描述患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

描述患者的皮肤、淋巴结等其他体征。

描述患者的肺部听诊、心脏听诊等其他听诊情况。

实验室检查

询问患者是否进行过实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。

询问实验室检查结果是否异常。

初步诊断

根据病史和体格检查，初步诊断患者可能的疾病或问题。

列出可能需要的进一步检查或治疗。

病史采集范文

患者姓名，张三 性别，男 年龄，45岁 职业，教师。

主诉，咳嗽、咳痰伴有发热一个星期。

现病史，患者张三，男，45岁，教师。患者于一周前开始出现咳嗽、咳痰伴有发热的症状，咳嗽时痰液为黄色，伴有胸闷、气促。患者平时有轻微的咳嗽，但未曾就医治疗。症状加重后，患者前往当地医院就诊，经过检查后被诊断为急性支气管炎。患者在医生的建议下服用了抗生素和祛痰药，症状稍有缓解，但并未完全消失。

既往史，患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。平时体健，工作生活规律。

家族史，患者父母健在，无遗传病史。

个人史，患者不吸烟，不饮酒，饮食习惯正常，无不良嗜好。

体格检查，患者查体体温37.8℃，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压120/80mmHg。头颈部无肿大，心肺听诊未见异常，肺部可闻及双肺底可闻及湿啰音。腹部平坦，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。

辅助检查，患者进行了血常规、血生化、胸部X光片检查。血常规白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%。血生化无异常。胸部X光片示，双肺底见散在斑片状浸润影。

诊断，急性支气管炎，肺部感染。

治疗方案，患者继续口服抗生素，加强祛痰药物治疗。注意休息，避免劳累。密切观察病情变化。

随访计划，患者需每日测量体温，观察痰液情况。一周后复查胸部X光片，观察病情变化。如症状未见明显好转，需及时就诊。

患者教育，患者需遵医嘱按时服药，避免劳累，保持室内空气清新，多饮水，注意休息。如有发热、胸闷、气促等不适症状加重，需及时就医。

以上为患者张三的病史采集范文，患者目前病情稳定，需继续密切观察病情变化，配合治疗，遵医嘱进行治疗。