麻醉安全与质控（PerioperativeSafetyandQualityAssurance）2020,4（1）１９ «战创伤麻醉与救治循环管理指南»编写组
负责人:米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)
顾问:张宏(解放军总医院第一医学中心)ꎬ徐建国(东部战区总医院)
共同执笔人:李洪(陆军军医大学第二附属医院)ꎬ陈晖(解放军总医院第三医学中心)ꎬ宋晓阳(中部战区总医院)
工作秘书:吴卓熙(陆军军医大学第二附属医院)ꎬ张晓莹(解放军总医院第一医学中心)
编写组成员:(按姓氏笔画排序)
米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ孙立(解放军总医院第一医学中心)ꎬ李洪(陆军军医大学第二附属医院)ꎬ宋晓阳(中部战
区总医院)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ张惠(空军军医大学第三附属医院)ꎬ陈晖(解放军总医院第三医学中心)ꎬ袁红斌(海军军
医大学第二附属医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)ꎬ鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)专家共识
战创伤麻醉与救治循环管理指南
全军麻醉与复苏学专业委员会
ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.２０９６－２６８１.２０２０.０１.００５
循环障碍是战创伤致死的重要原因ꎬ其中因出
血导致的死亡在所有战创伤死亡中占３０％~４０％ꎬ
同时也是战斗性减员中可预防性死亡的首要原因ꎮ
本指南以全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定的«战创伤麻醉指南(２０１７)»为基础ꎬ结合战创伤救治
和野战麻醉特点ꎬ着重指导麻醉科医师及其他救治
人员ꎬ对战创伤循环障碍进行快速准确的评估和及
时有效的处置ꎬ以提高我军战创伤救治能力ꎮ
１ 战创伤条件下循环管理的特点
(１)及时有效控制活动性出血ꎬ是循环稳定的首
要前提ꎮ(２)液体治疗的时机以活动性出血是否得到
控制(包括有效的临时止血措施)为界ꎬ分为早期和
后期２个阶段ꎮ早期以限制性液体复苏为主ꎬ必要时
辅助应用血管活性药支持生命体征ꎻ后期以目标导
向循环管理原则为基础ꎬ合理匹配晶体液与胶体液、
大出血神经外科病人的麻醉管理
北京天坛医院麻醉科
梁辉大量输血－massive transfusion
1. 24小时内置换病人的全部血容量
2. 3小时内输入液量相当于50％血容量
3. 输入超过20U红细胞悬液
4. 发生持续大出血的病人4小时内至少
需输入4U红细胞悬液
5. 出血速度超过150ml/min
6. 需要输入血小板或血浆病例介绍－颅内AVM切除术1
例
男性，33岁，身高174cm，体重71kg。
头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7
X5cm。
拟行“AVM栓塞＋切除术”。
ASA I术前准备－静脉通路
外周静脉－左侧上肢及下肢的各一条静
脉通路，14G套管针。
中心静脉－右股静脉、右锁骨下静脉穿
刺置管，双腔中心静脉导管术中监测
中心静脉压
动脉压－右足背动脉。
ACT （床旁）术中血液保护措施
诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀
释。
手术开始：增大异氟烷吸入浓度－控制
性降压，将术中血压控制于80－95/36-
40mmHg。
术中：血液回收－Cobe Brat-2型血液
回收机术中情况－平缓期
剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形
血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状
窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。
于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，
血管团部分硬化，在此过程中未发生迅
猛出血，共回收清洗后血液350ml，患
者生命体征平稳。
进一步分离畸形血管团时，突然出血汹
涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭
血管，并使用电烧离断血管，切断中线
部引流静脉，分离后切除畸形血管团。
6小时内共出血22，000ml
，血液
回收并回输10，000ml
，平均出
血速度约为3600ml/h
。术中情况－艰险期术中措施－紧急
应对
加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路
同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-
60mmHg, 心率60-100次/ 分。
术中随回输回收血液的不断增加，多次测定
床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，
２０１５年第１期 【中图分类号】Ｒ４７ 应重视手术室担架车的消毒管理 张薇茜 （安徽省淮南市东方医院集团淮化医院安徽淮南２３２０３８） 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００５—００１９（２０１５）０１—０５５８￣０１ 担架车作为手术室接送病人的运载工具，给手术、急诊、不能行走着提供了方便。 我院目前使用的是铝合金对接交换车，它的优点在于内、外车架推拉可以分离，从而避 免了外车进入手术室内造成的污染，保证了手术室内清洁无菌，深受医患的欢迎。因手 术病人多，担架车使用频繁，尤其是担架车上的被服，不能保证１人Ｉ套，是医院潜在的 感染隐患。因此，加强担架车及被服的消毒管理，是防止医院内发生感染及交叉感染的 重要工作之一。 担架车发生交叉感染的原因 （１）由于手术病人多，担架车数量有限，不能保证１人１车Ｉ被。（２）无专人看车及管 理，医生怕麻烦，送病人时，内外车不进行交换，直接推内车到病房，导致内车在病房发 生污染，导致手术室污染。（３）抢救急诊、外伤等病人时，面对的是病情不明的高危人群， 不确定因素多，其中不排除有传染病和被患者分泌物、排泄物污染的危险，极易造成医 患之间交叉感染及率被的污染。（４）把担架车作为运送物品的交通工具，用前、用后不进 行擦拭、消毒，也是造成担架车损坏和交叉感染的原因。（５）目前大多数人对担架车和被 服使用的消毒管理意识淡漠，忽视了它是医院潜在的感染和交叉感染的因素。 管理方法 （１）制定对担架车消毒管理制度。每周派一名护士轮流在病人出入口值班，每天早、 晚２次对担架车实施清洁消毒，用Ｉ：：２００“８４”消毒液擦拭。负责接送病人时内外车交 换工作，监督医生执行交换车情况。使用一次性巾单铺盖，棉被套随脏随换，择期手术 特殊感染如ＨｂｓＡｇ阳性时，使用专用车、被、对外伤、急诊病人使用一次性巾单，用后装 入污袋焚烧。（２）力Ⅱ强院内感染知识的培训。使用对接担架车交换的优点它可有效地防 治院内感染，保证手术室的清洁无菌，向手术人员宣传消毒、防感染及自我防护等知识。 对新人科或进修实习人员做好宣传教育，确保各项制度落实到位。（３）检查监督落实情 况。由１名主管护师负责对担架车清洁消毒、内外交换、手术医生遵守规定等情况进行 检查，对违规者进行批评，视情节处理，确保不发生院内感染和交叉感染。 确保专车专用 担架车只能是作为接送病人的交通工具，不可作为他用。目前虽未发生因担架车 接送病人而引发感染问题，但就使用情况及管理上存在的问题，应引起广大医护人员的 重视，以防发生院内感染和交叉感染，给病人增加痛苦和造成经济损失，防止医疗纠纷 的发生。 参考文献 ［１］ 倪建平．重视救护车的消毒管理．解放军护理杂志，２００３，２０（１０）：５２ 颈椎创伤患者手术麻醉管理 田 昀 （中航工业三六三医院 ６１００００） 【摘要】 颈椎创伤是临床上常见的外伤，发生颈椎骨折、脱位，这些损伤可能脊髓、神经根的压迫、损伤。脊髓或神经根压迫、损伤后，会出现神经功能障碍甚至丧失，从而影响 呼吸循环系统的功能。这些问题为给该类患者做手术的麻醉造成了新的要求。围手术朝恰当的麻醉管理对患者神经功能有保护作用，能够组织神经继发性损伤的出现，甚至对患 者最终的预后也有一定的影响。下面就颈椎创伤患者手术麻醉管理作一综述。 【关键词】 麻醉；颈椎创伤；循环管理；气道管理 【中图分类号】Ｒ３７４．１ 【文献标识码】Ｂ １手术麻醉准备 １．１麻醉前管理 要为颈椎创伤患者进行手术，要进行手术前的有关评估。手术前，应该认真进行麻 醉前的评估和准备。在麻醉前，簧对病人进行各方面的检查。主要看呼吸状况、循环以 及神经功能等的损伤情况，看头部有无颅脑损伤；颞颌关节的活动程度，如果有损伤出 现下颔骨骨折、张１＝Ｉ受限等情况时，全身麻醉就要考虑对呼吸道通畅做相互相应的准 备，即气管切开术；颈部的气管是否有损伤、通畅；颈椎脱位或骨折情况。 １．２保证气道通畅 在手术中，保持气道通畅是手术成功的一个基本条件。患者如果处于休克或神志 不清的状态，一定要保持呼吸道的通畅。呼吸道不通畅，组织缺氧。低氧血症不仅对手 术麻醉有影响，还对相应的手术造成不良影响，对患者预后不利。而气道梗阻的处理成 为创伤患者复苏的关键点。另外，在紧急情况下，气道梗阻要进行及时的处理，避免造 成生命危险。 ２麻醉用药 ２．１麻醉前用药 患者在进人手术室前应该肌注０．５ｍｇ阿托品。主要是用以减少呼吸道没分泌物， 防止麻醉和手术中出现危害性不良反应造成不必要的危害。颈椎外商手术阿托品应该 使用足够的量。没有颅脑外伤或呼吸明显抑制的患者，不能够使用镇静和镇痛的药物， 其余患者一般都应该使用药物以镇静和镇痛，主要是防止休克的发生继而出现更严重 的情况。这些药物要及时发挥作用，一般采用静脉给药。注意稀释后小剂量缓慢给药， 可反复给药已达到止痛的目的。 ２．２麻醉诱导 采用静脉诱导的方式，即静脉注射米达唑仑（１—２ｍｇ）、芬太尼（２—３ ｇ／ｋｇ）、丙泊 酚（２—３ｍ ｌ【ｇ）、顺式阿曲库铵（Ｏ．１５ ｍｇ／ｋｇ）麻醉诱导。在进入手术室后应进行常规的 血压（ＢＰ）、平均动脉压（ＭＡＰ）、心电图（ＥＣＧ）、心率（ＨＲ）、脉搏（Ｐ）、血氧饱和度 （Ｓｐ０２）、体温（Ｔ），鼻导管吸氧，开放静脉通路。 ２．３麻醉的维持 要维持麻醉效果，应在术中持续给药。吸入七氟烷（１．５％一 ２％），持续输注丙泊酚［４—６ ｇ／（ｋｇ？ｈ）］也能维持术中麻醉。再根据手术的 情况剪短的进行芬太尼（０．０５ ／ｋｇ）。另外，对于创伤时间的长短，还要对血压的控制 有一定的区别。如，在创伤后７天内进行手术的，术中应该维持较高的血压，保证脊髓 的灌注。，一般保持在平均动脉压不低于９０ｍｍＨｇ。其他的患者手术期间可以维持正常 的血压值。 ３术中各方面的管理 ３．１气道的管理 颈椎创伤患者中骨折和脱位比较常见，若颈椎活动，继发性损伤出现。继发性损伤 对患者的恢复和预后有很大的影响。因此，麻醉中一定要对颈椎活动进行限制，减少继 发性损伤的出现。硬质的颈托是固定颈部限制活动的方法，轴向固定。固定后，颈部活 【文章编号】１００５—００１９Ｉ２０１５）０１—０５５８—０ｌ 动受限，相应的，气管插管也会受到限制。继而气道管理就给医生们带来很大的困难。 麻醉前，要对颈部损伤情况作出正确的评判，兼有对气道情况的掌握，从而设计出合适 的气管插管方案。而气管插管的体位主要对ｃ５以上有影响，对ｃ５—７影响较小。目前 普遍对清醒下经鼻纤维支镜引导下的插管较为认同，因其对颈椎活动影响最小，特别是 对于不稳定的颈椎创伤以及ｃ５以上的损伤，属于较为安全的插管方法。但是这个方法 的条件限制了其应用的推广，很大一部分医院不能够进行此类插管。对于患者，清醒条 件下的插管容易产生心理负担和生理的痛苦，此时局部麻醉是较为有效的处理方法。 ３．２循环管理 颈椎损伤很可能造成脊髓、神经的压迫，对支配心血管系统的神经功能造成影响， 在手术过程中心率和血压的大幅度波动或自我调节能力的下降。有报道发现在手术中 低血压和心动过缓的发生率颇高。而在手术中使用的麻醉药物，大多数都有一直心血 管系统的作用，成为影响循环稳定的因素。要维持麻醉期间循环的稳定、恢复神经功 能，就要从减少药物影响和防治低血压做起。尽敏选用对循环系统影响较小的药物，若 对循环系统影响较大，使用时要酌情减少药物用量或联合其他药物使用。低血压的预 防是即使对患者进行不补液。一旦出现低血压或者心动过缓，及时给予缩血管药和抗 胆碱药物。 ３．３神经系统 神经的保护主要是维持内环境的稳定。低血压、贫血、低氧血症或低血糖任何因素 均可能加熏神经损伤。颈椎创伤患者在收到创伤后要产生应激，易出现内环境紊乱。 加强对血压、血容量、组织氧合以及血糖等的监测，一旦发生改变，立即进行调楚，对症 治疗。 ３．４体位改变 体位的变化可能会引起继发性损伤，也可能对循环造成影响，还可能有气管导管的 移位。因此在体位改变时，一定要小心谨慎，平移患者，翻转时连同石膏床一起翻转，加 强气管导管的固定。 讨论 临床的麻醉工作充满了风险，一旦有问题，患者不是残疾就是死亡，后果严重。另 外，颈椎创伤患者对脊髓和神经根可能造成损伤，对人体危险系数高，容易发生生命危 险和残疾，麻醉管理更加重要。综上，颈椎创伤对患者神经功能、呼吸、循环都可能有影 响。要加强麻醉中的管理，助患者安全度过围手术期。 参考文献 ［１］ 李玮伟，徐海涛，石学银．颈椎创伤患者手术的麻醉管理［Ｊ］；临床骏因杂志‘２０１０ ３８（４）：５３１—５３３ ［２］ 曹哲．颈椎创伤患者手术的麻醉研究［Ｊ］中国社区医师；２０１３，１５（２１）：３４ ［３］ 张大政，张旭．颈椎骨折手术患者的麻醉处理［Ｊ］吉林医学；２０１１，３２（１５）：３０４０ 浅谈医用耗材的管理 陈方黎 查晓虎 （淮南东方医院集团潘三医院２３２０００） 【关键词ｌ 医用耗材管理 【中图分类号】Ｆ２３３ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００５—００１９（２０１５）０１—０５５８—０２ ．．．医用耗材是指医院在开展医疗工作中使用的一次性卫生材料、人体植入物和专科 供应商资质审查开始，采用统一编码，与医院系统全面对接，形成耗材管理的科学化流 性材料（含口腔、检验、放射）等，是医院开展医疗工作不可缺少的消耗性物品。随着现 程。利用条码技术将目前分开管理的物资管理系统和住院收费系统关联起来，以耗材 代医学技术的发展，各种新产品的开发和医院新技术的引入，各种新型耗材和器械不断 入库时设定的唯一条码贯穿整个流程，将医用耗材从进入医院开始到最终用到患者身 毕现：对婺们医院的管理有了更高的要求。随着医院发展，我院用于医疗耗材的费用支 上全程监控，做到每个耗材都能向上追溯到生产厂商、向下追溯到患者个体，可对全过 出逐年增加，因此规范卫生材料、人体植入物和专科线材料的使用，加强医用耗材的管 程实施一一对应的质量管理、质量跟踪。 理直接影响医院的经济效益。 １．１采购申请 １、医用耗材管理系统建立。创建医院医疗耗材管理系统，开设网络管理平台。从 各个医疗科室每月进行耗材的采购计划评估，对计划的合理性和规范性进行良好 ５５８
现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００７ Ｊｕｎ，１６（１７） 者皱眉或肢体扭动的发生率Ａ组３例，Ｂ组为７例，２组有显 著性差异（Ｐ＜０．０５）。２组患者均未发生其他手术并发症。 表１ ２组ＭＡＰ降幅、ＨＲ、ｓｐ（０２）、丙泊酚用量及 术毕清醒时间比较（ ±Ｓ） 注：①与Ｂ组相比，Ｐ＜０．０５；②与Ｂ组相比，Ｐ＜０．０１。 ３讨 论 宫颈锥切手术一般时间较短，疼痛以扩张、牵拉宫颈和宫 颈锥切时较为剧烈，部分患者可因疼痛刺激引起反射性迷走 神经功能亢进，出现类似人工流产综合征的反应，疼痛刺激引 起患者四肢扭动及抬摆臂部，使手术操作难度和风险增加，因 此需要充分镇静、镇痛快速入睡，术毕迅速清醒。 尽管芬太尼、咪唑安定及丙泊酚已广泛用于短小手术的 镇静镇痛，但因其作用时效相对较长，易导致恢复延迟而非理 想用药。瑞芬太尼是一种新型的阿片类 一受体激动剂，是 近年来新一代阿片类镇痛药，因其含有一个酯的结构，极易被 血液和组织中特异弹性蛋白酶水解，且不依赖于肝、肾功能， 其镇痛作用比芬太尼略强（１．２：１），静脉注射后起效快，１ ｒａｉｎ 时在体内迅速达到血一脑平衡浓度，作用时间短，而且无论输 注时间长短均不影响输注，即时半衰期，无蓄积作用，最终血 浆半衰期仅１Ｏ～２０ ｒａｉｎ，因而苏醒快，用于短小手术患者的麻 醉，使患者精神运动能力恢复更快、更安全ｌ１ Ｊ。本研究中Ａ 组患者的清醒时间均明显短于Ｂ组。丙泊酚是一种起效快、 恢复迅速的短效静脉麻醉药，能减轻手术刺激疼痛反应，为手 术提供良好的条件。但丙泊酚镇痛作用较弱，对于精神紧张、 疼痛耐受性差的患者，单独使用时镇痛效果不够强ｌ２ Ｊ。复合 瑞芬太尼可以利用两者间的协同作用，减少各自用量，减轻局 部注射部位疼痛及缓和操作时应激反应，提高患者舒适度＿３ Ｊ。 本研究中Ａ组丙泊酚用量明显少于Ｂ组，这有利于麻醉管理 与镇静水平的稳定，从而提高患者的满意度。 本研究同时观察到，丙泊酚和丙泊酚复合瑞芬太尼均有 一定的呼吸抑制作用，两药合用后呼吸抑制较明显，虽呼吸抑 制大多短暂且能自行恢复，但仍应予以重视。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］盛娅仪，徐振邦．瑞芬太尼的药理学和临床应用［Ｊ］．中国新药 与临床应用，２００１，２０（２）：１４２—１４６ ［２］盛卓人，王俊科．实用临床麻醉学［Ｍ］．３版．沈阳：辽宁科学技 术出版社，１９９６：１１４ ［３］安刚，薛富善．现代麻醉学技术［Ｍ］．北京：科学技术文献出版 社，１９９９：２１３ ［收稿日期］２００６—０９ ２０ 急性乙醇中毒合并创伤后失血性休克的麻醉处理 陈顺富，楼静芝，祝贵州，陈忠华 （浙江省绍兴市人民医院，浙江绍兴３１２０００） ［关键词］急性乙醇中毒；创伤；失血性休克；麻醉 ［中图分类号］Ｒ０６１４．２４ ［文献标识码］Ｂ 急性乙醇中毒患者记忆力、自制力差，往往因酒后开车滋 事、打架斗殴致伤。创伤后失血性休克发病急、进展快、病情 重，处理不当，将导致不良后果。急性乙醇中毒合并创伤后失 血性休克给抢救麻醉处理带来很大困难。现将本院近２ ａ来 收治的急性乙醇中毒合并创伤后失血性休克患者５６例麻醉 处理回顾分析如下。 １临床资料 １．１一般资料本组５６例均为急性乙醇中毒患者，其中男 ４２例，女１４例；年龄１６～５１岁。全身多处刀砍伤１６例，肝破 裂７例，脾破裂１２例，血气胸５例，骨盆及四肢骨折致休克１６ 例。本组病例均有一定程度的意识障碍，其中谵妄３１例，昏 睡２Ｏ例，昏迷４例。 １．２麻醉处理在急诊室紧急气管插管３例，余均人手术室 后行气管内插管全麻。麻醉诱导方法：２例只静注长托宁１ ｍｇ、维库溴铵６ ｍｇ、芬太尼０．１ ｍｇ行气管内插管；余静注长 托宁１ ｍｇ、咪唑安定０．０３～０．０５ ｍｇ／ｋｇ、依托米酯０．２～０．３ ［文章编号］１００８—８８４９（２００７）１７—２４０２—０２ ｍｇ／ｋｇ、维库溴铵０．０７－０．１ ｍｇ／ｋｇ、芬太尼２～４＃ｇ／ｋｇ，气管 插管后接麻醉机控制呼吸；采用吸人０．２％～１．０％的低浓度 异氟醚，静脉间断追加维库溴铵，视情况微泵持续输注丙泊酚 维持麻醉。监测心电图、血氧饱和度、有创动脉血压、中心静 脉压、心率、尿量，对严重出血患者间断监测血气、电解质、血 红蛋白和红细胞压积。 １．３ 治疗方法 抗休克治疗主要是快速输液补充容量、改善 微循环，恰当使用血管活性药物维持循环，对中度以上休克患 者输入胶体液及血液。肝、脾破裂患者予以自体血液回输。 气管插管后插入粗号胃管进行洗胃，循环稳定后予以呋塞米 以利排出乙醇代谢产物及多余的水。手术结束后静注０．８ ｍｇ纳洛酮醒酒。 ２结 果 患者均手术治疗，无发生误吸者，２例因失血过多休克难 以纠正死亡，３例送ＩＣＵ继续生命支持后治愈，余均手术后清
