医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程
一、医疗质量管理制度：
医院需要建立医疗质量管理制度，明确医疗质量的目标和任务，确定
质量管理的权责和流程。
流程：设立质量管理部门或委员会，由负责质量管理工作的专业人员
组成，负责制定医疗质量管理制度；制定质量管理规章制度，明确质量管
理的具体要求和流程；组织质量管理培训，提高医务人员的质量管理水平；进行质量评估和监测，定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现问题并
采取措施进行改进。
二、医疗安全管理制度：
医院要建立医疗安全管理制度，做好医疗安全工作的监测、防控和处理。
流程：设立医疗安全委员会，负责医疗安全工作的组织和协调；建立
医疗安全风险评估和防控机制，对医疗活动中的潜在风险进行评估和防控；建立医疗不良事件报告和处理机制，鼓励医务人员和患者主动报告医疗不
良事件，并及时处理；开展医疗事故调查和处理，对医疗事故进行调查，
找出事故原因并依法进行处理。
三、医疗质量标准化管理制度：
医院要建立医疗质量标准化管理制度，提高医疗质量的标准化水平。
流程：确定医疗质量管理的标准和指标；建立内部标准化考评机制，
对医疗质量进行考核和评比，激励医务人员提高医疗质量；参与医疗质量
外部标准的评审，接受专业评审机构的评估和监督。
四、医疗用品管理制度：
医院要建立医疗用品管理制度，确保医疗用品的安全性和有效性。
流程：制定医疗用品采购管理制度，规范医疗用品的采购流程；建立医疗用品质量检验和监测机制，对采购的医疗用品进行质量检查和监测；建立医疗用品登记和使用管理机制，对医疗用品进行登记和管理，确保合理使用；建立医疗用品追溯机制，对重要医疗用品进行追踪，及时发现和处理问题。
五、医疗人员管理制度：
医院要建立医疗人员管理制度，加强对医务人员的职业道德教育和职业行为监督。
流程：建立医疗人员招聘和考核机制，对医务人员进行全面考核和选拔；制定医疗人员职业道德规范，加强职业道德教育和规范；建立医疗人员行为评价和监督机制，对医务人员的行为进行评价和监督；建立医疗人员继续教育和培训机制，提高医务人员的专业水平。
六、医疗质量管理信息化制度：
医院要建立医疗质量管理信息化制度，实现医疗质量管理的信息化和数字化。
流程：建立医疗质量管理信息系统，对医疗质量管理的相关信息进行记录和管理；建立医疗质量管理数据统计和分析机制，对相关数据进行统计和分析，提供决策依据；建立医疗质量管理信息共享平台，方便医务人员之间的信息交流和共享。
以上是医院医疗质量安全十八项核心制度的相关流程，这些流程是医院保障医疗质量和安全的基础，通过建立这些制度，可以有效提高医院的管理水平和医疗质量。
查对制度 一、医嘱查对： 1.开具医嘱时，应查对患者姓名、性别、住院号等。 2.应班班查对医嘱。夜班查对当日医嘱；总查对由护士长组织，每周1次。其内容包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。 3.查对、处理医嘱者，须签全名。 4.对转抄医嘱须由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。 5.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须完整复述一遍，经医师复核无误后，方可执行。抢救完毕，医师应在6小时内补开医嘱并签名。 6.查对时有疑问的医嘱，必须与医师核对无误后，方可执行和转抄。 二、服药、注射、输液、处置查对： 1.必须严格执行“三查八对”。 （1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。 （2）八对：对住院号/门诊号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 2.至少同时使用两种患者身份信息（如身份证号、姓名、住院号、出生年月等）确认患者身份，禁止将房间号或床号作为识别依据。 3.对意识不清、语言交流障碍等无法陈述姓名的患者，由陪同人员陈述患者身份信息，并及时佩戴腕带。对无法陈述姓名且无人陪伴的患者，可临时采取其他方式标记其身份（如无名氏+性别+来院时间等），并佩戴腕带，由双人查对确认。 4.清点药品和使用药品前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物；有效期和批号有无超期。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 5.摆药后必须经第二人核对无误后，方可执行。 6.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用特殊管理药品及高警示药品时，应严格执行相关文件规定，经过双人核对，特殊时间段，本岗位仅有一人时，采用单人双次复核查对和两次签字。用后保留空瓶及时交回药房。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
医疗质量安全十八项核心制度相关流程 目录 一、首诊负责制度相关流程 1.首诊负责流程 (99) 二、三级查房制度相关流程 2.三级查房流程 (100) 3.住院患者评估流程 (101) 三、会诊流程 4.普通会诊流程 (102) 5.急诊会诊流程 (103) 6.多科联合会诊流程 (104) 7.外请专家会诊流程 (105) 8.外出会诊流程 (106) 9.远程会诊流程 (107) 四、分级护理制度相关流程 10.特级护理入院护理流程 (108) 11.特级护理住院护理流程 (109) 12.一级护理入院护理流程 (110) 13.一级护理住院护理流程 (111) 14.二级护理入院护理流程 (112)
15.二级护理住院护理流程 (113) 16.三级护理入院护理流程 (114) 17.三级护理住院护理流程 (115) 18.二三级护理出院护理流程 (116) 五、值班和交接班制度相关流程 19.总值班流程 (117) 20.医疗交接班流程 (118) 21.护理交接班流程 (119) 六、疑难病例讨论制度相关流程 22.疑难病例讨论流程 (120) 七、急危重患者抢救制度相关流程 23.急危重患者抢救流程 (121) 24.抢救资源紧急调配流程 (122) 八、术前讨论制度相关流程 25.术前讨论制度流程 (123) 九、死亡病例讨论制度相关流程 26.死亡病例讨论流程 (124) 十、查对制度相关流程 27.患者身份识别查对流程 (125) 28.医嘱查对流程 (126) 29.服药、注射、输液查对流程 (127) 30.输血查对流程 (128) 31.饮食查对流程 (129) 32.口服药查对流程 (130)
18项医疗质量安全核心制度 十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。这些制度包括以下18项： 1.首诊负责制度 首诊负责制度是为了规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生而制定的。危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 2.三级查房制度 三级查房制度是指医生在不同的时间段对病人进行查房，以确保医疗质量和安全。三级查房分为主治医师查房、主任医师查房和科主任查房。
3.会诊制度 会诊制度是指医生在诊疗过程中遇到疑难问题时，可以向其他医生寻求意见和建议。会诊应当符合医疗机构规定的程序和标准，确保医疗质量和安全。 4.分级护理制度 分级护理制度是指根据病情和治疗需要，将病人分为不同的护理级别，并采取相应的护理措施，以提高医疗质量和安全。 5.值班和交接班制度 值班和交接班制度是指医护人员在值班和交接班时，应当认真履行职责，确保病人的安全和医疗质量。 6.疑难病例讨论制度
疑难病例讨论制度是指医护人员在诊疗过程中遇到疑难病例时，可以组织专家讨论，共同解决问题，提高医疗质量和安全。 7.急危重患者抢救制度 急危重患者抢救制度是指医护人员在抢救急危重患者时，应当按照规定程序和标准进行抢救，确保病人的生命安全。 8.术前讨论制度 术前讨论制度是指医护人员在进行手术前，应当组织专家讨论，确定手术方案，减少手术风险，提高手术成功率。 9.死亡病例讨论制度 死亡病例讨论制度是指医护人员在处理死亡病例时，应当组织专家讨论，分析死因和处理过程，总结经验，提高医疗质量和安全。
十八项医疗质量安全核心制度流程 医疗质量安全核心制度是指医疗机构为了保障患者的安全与权益，提 高医疗服务质量而建立的一系列制度。这些制度涵盖了医疗机构从医疗质 量管理、人员管理、设施设备管理、药品管理、病历管理、事件管理等方 面的要求，可以有效地保障医疗质量安全。下面是医疗质量安全核心制度 的流程： 一、医疗质量管理制度： 1.建立医疗质量管理委员会，明确医疗质量管理的职责和权限。 2.确定医疗质量目标和质量指标，制定质量评价指标体系。 3.建立医疗不良事件报告和处理制度，做好医疗风险管理工作。 4.开展医疗质量管理培训，提升医务人员的医疗质量意识和管理水平。 二、医务人员管理制度： 1.制订医务人员招聘、考核、奖惩和培训制度，确保医务人员的专业 水平和素质。 2.建立健全医疗技术人员执业管理制度，规范医疗技术人员的执业行为。 3.定期进行临床技能考核和职业道德考核，评价医务人员的绩效。 三、设施设备管理制度： 1.制定设施设备的验收、采购、安装和维护标准，确保设施设备的安 全有效运行。
2.制定设备使用操作规范和检验标准，规范医务人员的设备使用行为。 3.建立设备设施故障排除和应急处置机制，确保设施设备故障时的及 时处理。 四、药品管理制度： 1.建立药品采购的审核、验收和入库制度，确保药品的合规采购和存储。 2.规范药品使用和管理，提高药品使用的合理性，减少药品误用和滥 用的风险。 3.建立药品库存管理和药品报废处理制度，确保药品的安全和有效使用。 五、病历管理制度： 1.建立病历书写和归档的规范，确保病历的真实、完整和及时。 2.规范病历的审核和质控，提高病历质量和减少医疗差错的发生。 3.建立病案管理和隐私保护制度，保护患者的隐私权益。 六、事件管理制度： 1.建立不良事件报告和处理制度，监测和分析医疗不良事件的发生原因。 2.建立事件处理流程和应急处置预案，确保医疗不良事件的及时处理 和纠正。 3.建立不良事件通报和教训总结制度，提高医疗质量和安全意识。
十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻”一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：
（一）各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。 （二）病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 （三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。 （四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。 二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。 （一）住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 5、加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服
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18项核心制度 一、首诊负责制度； 二、三级查房制度； 三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度； 六、疑难病例讨论制度； 七、急危重患者抢救制度； 八、术前讨论制度； 九、死亡病例讨论制度； 十、查对制度； 十一、手术安全核查制度； 十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度； 十八、信息安全管理制度。 一、首诊负责制度 （一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
手术安全核查制度 一、手术安全核查参加人员： 实施手术安全核查须由手术医师、麻醉医师、手术护士三方参加。 二、核查内容及流程： 1.麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查情况、术前备血等内容、假体、体内植入物准备情况、影像学检查资料等内容。 手术医师逐一回答，同时手术护士对照病历逐项核对并回答。 2.手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 3.患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术护士按上述方式共同核对实际手术名称、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 4.三方核对者确认后签字，核查时间由手术室护士填写。当核对者为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认，并将手术安全核查表的入病历。不得提前填写《手术安全核查表》。 5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 三、手术安全核查注意事项： 1.手术安全核对必须按照规定步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。 2.确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱，在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。 3.临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科手术安全核查第一责任人。 4.《手术安全核查表》的保管：将住院患者的《手术安全核查表》归入病历，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存三年。 四、制度落实执行监督检查:
十八项医疗质量安全核心制度内容 一、医疗质量安全管理组织授权制度： 1. 定义医疗质量安全管理组织的职责和权限，明确各级管理机构的责任和权限范围。 2. 制定医疗质量安全管理的组织机构图及管理层级，明确各级管理层的职责和权限。 3. 设立医疗质量安全管理委员会或相关机构，负责制定医疗质量安全管理制度和政策，监督和评估医疗质量安全工作。 二、医疗质量与安全标准制定与修订制度： 1. 依据国家相关法规和政策，制定医疗质量与安全的标准，并定期进行修订。 2. 参考国内外最新的医疗质量与安全标准，及时更新和提高医疗质量安全标准。 3. 确保标准的贯彻和执行，并对不符合标准的行为进行监督和纠正。 三、医疗质量安全培训与教育制度： 1. 制定医疗质量安全培训与教育计划，确保全体医务人员都能接受到必要的医疗质量安全培训与教育。 2. 设立医疗质量安全培训与教育的机构和岗位，明确培训与教育的内容和方式。 3. 定期评估和检查医疗质量安全培训与教育的效果，对培训与教育计划进行修订和改进。 四、医疗质量风险管理与评估制度： 1. 设立医疗质量风险管理团队，负责进行医疗质量风险评估和管理。 2. 确定医疗质量风险评估的方法和工具，对医疗工作中可能存在的风险进行评估和分析。 3. 在评估结果基础上制定医疗质量风险管理措施，防范和控制医疗质量风险。 五、医疗事故报告与处理制度： 1. 设立医疗事故报告与处理机构，负责接收、审核和处理医疗事故报告。 2. 规定医疗事故报告的内容和格式，确保医疗事故报告的准确和及时。
3. 设立医疗事故处理委员会，负责对医疗事故进行调查和处理，追究责任。 六、医疗质量安全数据管理和分析制度： 1. 建立医疗质量安全数据收集和管理的机制，确保医疗质量安全数据的准确和完整。 2. 分析和解读医疗质量安全数据，发现问题和提出改进措施。 3. 利用医疗质量安全数据指导决策和改进医疗质量安全工作。 七、医疗相关人员资格认证和考核制度： 1. 设立医疗相关人员资格认证的机构，对医务人员进行资格认证。 2. 设立医疗相关人员考核的机构，对医务人员进行考核和评价。 3. 根据考核结果制定奖惩措施，激励医务人员提高医疗质量和安全水平。 八、医疗质量安全督导和评估制度： 1. 设立医疗质量安全督导和评估的机构，负责对医疗质量安全工作进行督导和评估。 2. 制定评估指标和评估标准，对医疗质量安全工作进行评估和检查。 3. 根据评估结果提出建议和改进措施，推动医疗质量安全工作的不断提高。 以上是十八项医疗质量安全核心制度的内容，通过制定和执行这些制度可以确保医疗机构的质量和安全工作得到有效管理和控制，提高医疗质量和安全水平，保障患者的健康和安全。
医院医疗质量安全十八项核心制度相关流程医疗质量安全是医院工作的重中之重，医院需要建立一系列的核心制度来保障医疗质量安全。以下是医院医疗质量安全的十八项核心制度及其相关流程： 1.卫生与医疗质量安全管理制度： 流程：包括建立医疗质量委员会，定期召开医疗质量评审会议，制定医院医疗质量目标，提出改进措施等。 2.医务人员管理制度： 流程：明确医务人员的任职条件和资质要求，建立健全医务人员的考核、评价和培训机制，落实日常监督和管理。 3.医疗项目规范管理制度： 流程：建立医疗项目审核制度，严格控制医疗项目的上线，加强对医疗项目的监管和审查，确保医疗项目的质量和合法性。 4.医疗器械管理制度： 流程：建立医疗器械的采购、验收、储存和使用制度，定期组织器械的检查与维护，并建立相关的报废和更新制度。 5.临床操作规范制度： 流程：制定临床操作规范，包括各类手术、检查和治疗操作的具体步骤和要求，确保医务人员的操作标准化和规范化。 6.护理工作规范管理制度：
流程：制定护理工作规范，明确护理人员的职责和工作要求，加强医 护协作，确保医疗过程中的护理工作的安全和有效性。 7.药品管理制度： 流程：建立药品采购、验收、存储和使用的各个环节的标准和流程， 加强对药品的管理和监测，确保患者用药的安全和合理性。 8.患者隐私保护制度： 流程：建立患者信息的保护制度，包括患者信息的收集、使用和存储 等方面的规定，保护患者个人隐私不受侵犯。 9.医疗纠纷处理制度： 流程：建立医疗纠纷处理机制，包括接收投诉、调查核实、协商解决、处理结果反馈等环节，保障患者的合法权益。 10.不良事件报告处理制度： 流程：建立不良事件的报告和处理制度，包括不良事件的发现、报告、调查、处理和防范等环节，及时处理和纠正不良事件，防止类似事件再次 发生。 11.感染控制制度： 流程：建立感染控制小组，制定感染控制计划和操作规范，监测和分 析感染情况，对感染病例进行控制和隔离，提高医院的感染控制水平。 12.医疗设备管理制度： 流程：建立医疗设备的采购、验收、维修和报废制度，定期对医疗设 备进行维护和保养，确保医疗设备的安全和可靠性。
医疗质量安全核心制度18项 1.临床路径管理制度：建立临床诊疗工作流程和标准，对于常见病、 多发病进行规范化的诊疗路径管理，提高诊疗效果和患者满意度。 2.感染控制制度：制定有关医院感染、交叉感染和院内感染等的防控 措施，建立感染监测与报告机制，确保医疗过程中的感染风险的控制。 3.医疗安全事件报告制度：鼓励医务人员及时上报医疗事故和不良事件，并对医疗安全事件进行评估和处理，以提高医院医疗质量和患者安全。 4.药品管理制度：加强对药品的采购、配送、使用和贮存等方面的管理，确保药品质量和安全，防止假冒伪劣药物的流通。 5.医务人员培训制度：建立医务人员的继续教育和培训制度，提高医 务人员的专业水平和技能，确保医务人员的知识更新和临床能力。 6.病案管理制度：规范病案的填写和归档，确保病案的完整和准确， 为医疗质量评价提供依据。 7.护理管理制度：加强对护理工作的管理，确保护理操作规范、安全，提高护理质量和患者满意度。 8.医疗设备管理制度：对医疗设备进行定期检测和维修，确保医疗设 备的正常运行和安全使用。 9.过程质量管理制度：对医疗过程进行规范和监控，优化医疗流程和 服务效率，提高治疗效果和患者满意度。 10.医疗纠纷处理制度：建立医患纠纷处理机制，及时妥善处理医疗 纠纷，保护医患双方的合法权益。
11.医疗质量评价制度：建立医疗质量评价体系，对医疗质量进行定 期评估和监测，发现问题和改进不足之处。 12.病房管理制度：规范病房内的工作流程和环境，保持病房的整洁 和安全，提高病人的住院体验和治疗效果。 13.输血管理制度：对输血过程中的采血、检验、储存、输送和注射 等环节进行规范化管理，确保输血安全和有效。 14.禁病安全防护制度：对可预防的禁忌病症进行防控，提高患者用 药安全和治疗效果。 15.急救体系建设制度：为急救工作提供必要的设备、药物和人员培训，提高急救效率和抢救成功率。 16.医患沟通制度：加强医患之间的沟通和交流，提高患者对治疗方 案的理解和配合，减少医疗纠纷和误诊率。 17.随访管理制度：建立患者出院后的随访制度，及时了解患者的康 复情况和治疗效果，为患者提供后续的健康指导和服务。 18.医务人员患者安全教育制度：加强对医务人员和患者的安全教育，提高医务人员的责任意识和患者的安全防范意识。 这些医疗质量安全核心制度的建立和严格执行，对于提高医疗质量和 保障患者安全具有重要意义。医疗机构应当根据自身情况和实际需要，制 定并完善相关制度和规范，确保医疗服务的质量和安全。
医疗质量安全十八项核心制度 一、质量与安全管理制度：明确质量与安全管理的目标、职责和流程，规范各个环节的工作要求，确保医疗质量和患者安全。 二、不良事件管理制度：建立不良事件的报告、记录、分析与处理机制，及时采取措施，防止类似事件再次发生。 三、医疗纠纷预防与处理制度：规范医患双方的权益和义务，建立完 善的预防与处理机制，有效化解医疗纠纷。 四、感染控制制度：建立感染控制委员会，制定感染控制方案，严格 执行手卫生、器械消毒等相关程序，防止交叉感染。 五、护理质量管理制度：建立护理质量保障机制，制定规范的护理操 作流程，加强护理人员培训与考核，提高护理质量。 六、药品管理制度：建立科学、规范的药品管理制度，确保药品的合 理使用、采购、配送、储存和处方。 七、手术安全管理制度：规范手术流程，确保手术安全，包括术前患 者评估、手术室准备、手术操作、手术室消毒等环节。 八、信息管理与保护制度：建立医疗信息管理与保护制度，包括电子 病历管理、数据备份与恢复、信息安全等方面。 九、医学伦理与人文关怀制度：加强医疗人员的伦理教育和培训，推进人文关怀，提高患者满意度。 十、安全准入与退出制度：严格按照规定的安全准入标准招聘医疗人员，做好员工的培训与考核，确保医疗机构人员的素质和能力。
十一、医疗技术标准制度：建立医疗技术标准制度，确保医疗技术的 规范和安全应用。 十二、医疗设备管理制度：建立医疗设备的管理与维护制度，确保设 备的正常运行和安全使用。 十三、继续教育制度：建立医疗人员继续教育制度，提高医疗人员的 专业素质和技术水平。 十四、医疗质量评价与监测制度：建立绩效评价和监测机制，深入分 析医疗质量与安全问题，制定改进方案。 十五、应急管理制度：制定应对突发事件和紧急情况的应急预案，提 高医疗机构的应急能力。 十六、医患沟通与信息共享制度：加强医患沟通，提高医患之间的信任，促进信息共享与交流。 十七、绩效考核与激励机制：建立绩效考核和激励机制，鼓励医疗人 员积极推动医疗质量和安全的改进。 十八、质量持续改进与创新机制：建立质量持续改进和创新机制，促 进医疗机构的发展和进步。 以上是医疗质量安全的十八项核心制度，这些制度的建立和实施有助 于提高医疗质量，保障患者的安全和权益。医疗机构应严格落实这些制度，并根据实际情况进行不断改进。只有确保医疗质量和安全，才能够让患者 放心就诊，提升医疗机构的信誉和声誉。
医疗质量安全十八项核心制度 随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断提高，医疗质量和安全问题也日益受到关注。为了保证患者的安全和健康，医疗机构需要建立一系列的核心制度来规范医疗工作。下面是医疗质量安全的十八项核心制度。 1. 医疗质量体系制度：建立完善的医疗质量管理体系，确保医疗质量的持续提升。 2. 医疗安全管理制度：建立医疗安全管理制度，包括医疗设备的安全使用和医疗过程的安全管理。 3. 医疗质量评估制度：定期对医疗机构的质量进行评估，发现问题并及时改进。 4. 医疗事故报告制度：建立医疗事故报告制度，对医疗事故进行及时报告和处理。 5. 医疗风险管理制度：对可能发生的医疗风险进行评估和管理，避免潜在危险。 6. 医疗错误管理制度：建立医疗错误管理制度，对医疗错误进行分
析和处理，避免再次发生。 7. 医疗纠纷处理制度：建立医疗纠纷处理制度，对医疗纠纷进行调解和解决。 8. 医疗信息管理制度：建立医疗信息管理制度，确保医疗信息的安全和可靠。 9. 医疗知识管理制度：建立医疗知识管理制度，促进医疗知识的共享和传播。 10. 医疗人员培训制度：建立医疗人员培训制度，不断提升医疗人员的专业水平和技能。 11. 医疗队伍管理制度：建立医疗队伍管理制度，优化医疗资源配置和医疗服务流程。 12. 医疗设备管理制度：建立医疗设备管理制度，确保医疗设备的正常运行和安全使用。 13. 医疗用品管理制度：建立医疗用品管理制度，保证医疗用品的质量和安全。
14. 医疗场所管理制度：建立医疗场所管理制度，保持医疗环境的整洁和卫生。 15. 医疗信息化管理制度：推动医疗信息化建设，提高医疗服务的效率和质量。 16. 医疗诊疗规范制度：建立医疗诊疗规范制度，保证医疗行为的规范和合理性。 17. 医疗安全培训制度：建立医疗安全培训制度，提高医疗人员对安全意识的认识和培养应对突发事件的能力。 18. 医疗质量结果管理制度：建立医疗质量结果管理制度，通过评估和反馈，持续改进医疗质量。 这十八项核心制度涵盖了医疗质量和安全的方方面面，旨在保证患者的权益和健康，推动医疗机构的可持续发展。医疗机构应认真执行这些制度，不断优化医疗服务，提高医疗质量和安全水平。
医疗质量安全十八项核心制度 引言 医疗质量安全是医疗机构及其从业人员必须高度重视和严格遵守的基本要求。为了确保医疗质量安全，各级医疗机构应建立相应的制度和规范，从而保障患者的生命安全和健康利益。本文将介绍医疗质量安全的核心制度，共计十八项。 1. 临床路径管理制度 临床路径管理制度是将医疗流程规范化，确保每个环节合理、高效地进行。 主要通过制定临床路径、明确各项工作职责和时间节点，以提高临床诊疗效果和患者满意度。 2. 不良事件管理制度 不良事件管理制度是指临床或服务中发生的对患者造成或可能造成损害的事 件的监测、报告、调查和处置的规范程序。通过及时报告、追踪和分析不良事件原因，可及时纠正和改进，提高医疗质量安全水平。 3. 医疗错误处理制度 医疗错误处理制度是通过建立规范的错误处理程序，对医疗行为中的错误进 行调查、诊断、纠正和预防。通过公正、透明的错误处理，可有效减少类似错误的再次发生，提高医疗质量安全。
4. 医疗器械管理制度 医疗器械管理制度是指医疗机构对医疗器械的采购、使用、维护和废弃等各个环节进行规范管理。通过合理使用和管理医疗器械，可防范医疗器械使用不当可能带来的风险。 5. 护理安全管理制度 护理安全管理制度是指规范和管理医疗机构护理工作的制度。通过建立护理规范、提供培训、确保护理操作的安全性和质量，可保障患者在护理过程中的安全和舒适。 6. 药品管理制度 药品管理制度是指对医疗机构内药品的采购、储存、配发和使用等环节进行规范。通过合理使用和管理药品，可减少药品误用和药物不良反应的发生，确保患者用药安全。 7. 感染预防控制制度 感染预防控制制度是指通过采取有效的感染控制措施，防止医疗机构内的感染发生和传播。包括严格执行手卫生、环境清洁消毒、医疗废物管理等措施，提高医疗机构的卫生质量和患者的安全性。 8. 输血安全管理制度 输血安全管理制度是指对输血相关操作的规范和管理。通过确保血液安全、严格的输血操作流程和质量控制，减少输血相关的风险和不良反应的发生。
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要 求. 一、首诊负责制度（一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2。保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性. 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯. 4。非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就 诊。二、三级查房制度（一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制 度. （二）基本要求1。医疗机构实行科主任领
导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限. 4。医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房. 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程. 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执 行. 三、会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度. （二)基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2。按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊
医院十八项核心制度3篇 【篇一】医院十八项核心制度 为进一步严肃会议纪律，切实转变会风，确保各类会议正常有序召开，保证会议效果，特制定本制度。 一、各种会议 1、院务委员会：由院长主持，院务委员参加。根据工作需要，不定期召开。传达上级指示，研究和安排全院工作。 2、医院职工大会：由院长或副院长主持全院职工参加，每半年不少于一次。 3、院周会：由院长或副院长主持，科室主任、护士长及相关职能部门负责人参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 4、护士长例会：由护理部主任主持，各科室护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 5、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科室主任参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见。 二、相关规定 1、医院各种会议实行签名制，参会人员提前5分钟到场。因特殊原因不能参会者，须提交请假条，经院长或副院长签字同意后，报院办备案。
2、会议期间不得摆弄手机和其他电子设备，且将手机设置到静音震动状态，确需接听电话，要离开会场，禁止在会场内接听。 3、参会人员要认真参会，举止文明，不得出现打瞌睡、交头接耳、聊天、相互议论等行为。 4、不得看与会议无关的材料，包括书、杂志、报刊等，不得做与大会无关的其他事情，不准将无关人员带入会场。 5、会议期间除会议工作人员外，不得在会场内随意走动或提前退出会场。有特殊事情，必须经请假后方能出场。 6、参会人员应保持会场清洁卫生，禁止吸烟、随地吐痰和乱丢杂物等。 7、由办公室人员负责维持会场纪律，各科室主任负责维持本科室人员会场纪律，若科主任不能到会，必须委托其他人员负责。 8、凡该参会者缺席一次扣20元。除上班人员外，必须到会，凡不到会者，迟到一次扣10元，请假一次扣5元. 9、院科干部除特殊抢救外，提前安排好工作，必须参会。 【篇二】医院十八项核心制度 为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，迎接医院创“三乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2014〕38号（《卫生部关于印发<2014年“以
十八项医疗质量安全核心制度 --安全工作总结 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，大家知道具体内容吗不知道的话，就看看下面yjbys为大家整理的十八项医疗质量安全核心制度吧。 1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规 范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗 责任事件发生，特制定本制度: 一因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 二危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 三危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 四在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 五危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，
请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管治亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 六各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。 七急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。 八危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命， 主持抢救负责人有权力签署特急急救意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。 九如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担责任。 2.三级查房制度一科主任、主任医师或主治医师查房， 应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医 师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查 房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二 次。 二对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的根底性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。依据《医疗质量治理方法》，医疗质量安全核心制度共18项。 为进一步标准医疗效劳行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康委员会〔国卫医发〔2023) 8号)制定了《医疗质量安全核心制度要点》。我院依据《要点》和《医疗质量治理方法》不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 2023 年3 月18
（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。 •护理要点：每小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情, 正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；供给护理相关的安康指导。 ［四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活局部自理的患者。 •护理要点：每2小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；供给护理相关的安康指导。 〔五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。 •护理要点：每3小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；供给护理相关的安康指导。 〔六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。
医院医疗核心制度 首诊负责制 1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。 5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，医院将追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度 1.临床科室应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.主任医师或副主任医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；一线值班医师负责夜间查房；节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时