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NCCN 临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新(2021V5 )解读前言乳腺癌新辅助治疗具有降期手术、降期保乳、检测药物敏感性指导后续辅助治疗等优势，在乳腺癌的综合治疗中扮演越来越重要的角色。
同时，新辅助治疗也是诸多新药加速审批的平台。
因此，新辅助治疗的研究进展有望改善乳腺癌病人的生存。
新辅助治疗前局部病灶的准确标记、新辅助治疗方案的合理选择及疗效的精准评估对于病人手术方式的选择、术后辅助治疗方案的制定等都会产生重要影响，本文就2021.V5 NCCN 乳腺癌临床实践指南中上述问题的更新进行解读。
一、新辅助治疗方案的更新及进展目前，乳腺癌新辅助治疗的方案选择主要依据分子分型，蒽环联合紫杉的化疗方案仍是HER2-病人的首选，对于三阴性乳腺癌(triplenegative breast cancer, TNBC)的新辅助治疗，含铂方案仍存争议，NCCN 指南指出，如需有效局部控制的病人可考虑使用铂类药物。
对于HER2+病人，曲妥珠单抗(H)、帕妥珠单抗(P)的双靶向治疗联合化疗已成为各大指南新辅助治疗的首选方案。
同时，随着新辅助治疗研究的不断深入，新型药物和新的治疗方案将为病人治疗提供更多选择。
HR+/HER2- 乳腺癌新辅助化疗后达到病理完全缓解(pathological complete response, pCR)的比例较低。
因此，新辅助内分泌治疗成为该类型乳腺癌的研究热点。
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在晚期乳腺癌中能显著改善病人的生存，最新研究也在探索其在新辅助内分泌治疗中的效果。
PALLET研究比较了哌柏西利联合来曲唑和单药来曲唑在绝经后早期乳腺癌病人中新辅助治疗的疗效，结果显示，联合用药组与单药组的临床缓解率差异无统计学意义(54.3% vs 49.5%,P=0.29),但联合用药组Ki-67 下降更加明显［1］。
既往研究显示，Ki-67的降低能够改善病人长期预后，这提示CDK4/6抑制剂联合内分泌药物在HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗中可能发挥更好的疗效。
乳腺癌NCCN指南中文版乳腺癌NCCN指南中文版：指引下的精准诊疗近年来，乳腺癌成为威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一。
针对乳腺癌的精准诊疗，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南在世界范围内得到广泛应用。
这一指南非常重要，它为医生提供了一系列最新的临床实践指导，从而帮助患者获得更好的治疗效果。
而随着越来越多的中文版本指南的诞生，中国乳腺癌患者也能够享受到这一质量更高、更有针对性的医疗保障。
乳腺癌，作为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，给患者家庭和社会带来了极大的压力。
面对这一挑战，医学界积极探索更有效的诊疗方法，借助NCCN指南的力量，为患者提供更加个性化的治疗方案。
NCCN指南，作为全球领先的癌症诊治指南，帮助医生确定治疗策略，提供了一种不同于传统经验和临床实践的决策支持工具。
指南中整合了世界各地的权威专家的共识和实践经验，通过系统的文献评价，并借助专家的共同讨论，确保了指南的科学性和权威性。
乳腺癌NCCN指南的中文版，是在国内一些权威医学机构的大力支持下，将英文版指南翻译并适应中国地区的情况进行修改而成。
这一中文版的面世，意味着更多的医生和患者能够更加方便地获取这一权威指南的内容，全面了解乳腺癌的诊断和治疗方法。
按照NCCN指南，乳腺癌的治疗方案是多元化的，分为手术治疗、放射治疗、药物治疗和靶向治疗等几个方面。
根据不同患者的具体情况，医生可以选择适合的治疗方法，实现个性化的诊疗目标。
而NCCN指南的中文版则在这个基础上，结合国内实际情况和特殊需求，进行了进一步的细化和优化。
在手术治疗方面，NCCN指南推荐了乳腺癌的保乳手术和乳腺切除手术。
保乳手术是在尽可能去除肿瘤的同时保留患者乳房的一部分组织，从而减轻患者的身体和心理负担。
而乳腺切除手术则是将患者的乳房完全切除，避免肿瘤扩散的同时降低复发的风险。
这两种手术的选择取决于患者的具体病情和个人意愿。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》要点1. 乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ)1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。
⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。
其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。
⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。
机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。
1.2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。
⑵群体筛查国内暂无推荐年龄。
1.3 用于乳腺癌筛查的措施1.3.1 乳腺X线检查⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和内外侧斜(MLO)位。
⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。
⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高。
但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。
不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。
⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。
1.3.2 乳腺临床体检目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。
但在经济欠发达、设备条件有限及妇女对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。
1.3.3 乳腺自我检查1.3.4 乳腺超声检查可以作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或乳腺X线筛查结果为乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)0类的补充检查措施。
1.3.5 乳腺MRI检查⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。
乳腺癌 NCCN指南更新解读乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，也是男性罕见的恶性肿瘤。
根据全球公认的癌症治疗权威组织之一——NCCN（National Comprehensive Cancer Network）发布的最新指南可以为乳腺癌患者提供权威的治疗建议和指导。
最近，NCCN公布了针对乳腺癌的最新指南，本文将对该指南进行有关内容的解读。
NCCN指南NCCN指南是全球最权威、最具指导价值和最广泛应用的癌症治疗指南之一。
NCCN的指南是最具权威性和权威性的，它不仅反映了癌症的治疗发展，还是癌症治疗的核心标准和指导，它涵盖了癌症治疗的各个方面，如诊断、治疗、转移和护理等。
乳腺癌NCCN指南的更新内容在最新的乳腺癌NCCN指南中，有几项关键性的更新。
1. 缩短放射治疗的时间根据指南，针对一些特定的乳腺癌类型，放疗时间的推荐从传统的6-7周缩短到3-4周。
这意味着患者不必频繁地到医院进行放疗，从而减轻了病人的疲劳感和生活的压力。
同时，缩短放射治疗的时间也有助于减少治疗的负担和成本。
2. 强调个性化治疗新指南更加强调个性化治疗，提出应根据患者的年龄、健康状况、基因、肿瘤生物学特征和治疗目的等因素来综合考虑治疗策略。
这意味着在选择特定治疗方式时，需要协同医生进行更全面和深入的讨论，以达到更好的治疗效果。
3. 社交媒体和医学信息的平衡应对当今社交媒体日益发达的时代，NCCN指南也强调需要将在线交流或社交媒体的信息与准确、可靠的医学信息相平衡，以避免误导和误导患者。
4. 全球治疗的适应性针对全球不同区域和地区的治疗规范和经验，NCCN指南致力于促进全球各地的协同发展和共享更先进、更有效的癌症治疗，为全球范围内的患者提供更加高效的治疗方案，促进全球健康事业的进一步发展。
本文提供了最新的乳腺癌NCCN指南的关键更新内容。
对于消费者和医生而言，这些信息都是至关重要的，特别是对于乳腺癌患者。
治疗是一个不断变化的领域，NCCN指南的更新将为乳腺癌患者带来更全面、更个性化、更有效和更经济的治疗方案，因此，我们也应该保持对于最新研究和指南的关注和学习。
NCCN 2012 乳腺癌筛查和诊断指南解读2014-09-12 16:09来源：中华医学超声杂志作者：李安华字体大小-|+近十年来乳腺癌发病率已经上升为中国女性肿瘤首位。
据2014 年 4 月14 日中国肿瘤登记中心正式发布的2013 年报报告，2010 年中国肿瘤发病率男性为268.65/10 万、女性为200.21/10 万；发病和死亡居前 4 位的是肺癌、肝癌、消化道肿瘤和女性乳腺癌，乳腺癌占肿瘤总发病率的16.97%。
2010 年中国女性乳腺癌发病率为25.89/10 万，位居首位；死亡率为6.5 6/10 万，位居第 4 位。
随着越来越多的小乳腺癌在体检时意外发现，“早诊早治”已经成为二级预防的唯一手段，而超声在乳腺癌筛查中的作用日显重要。
美国放射学院影像网(American College of Radiology Imaging Network, ACRIN)6666 多中心临床研究结果显示：对致密型乳腺的高危妇女单独使用X 线乳腺照相和联合使用超声对比，每 1 000 人中多检出 4.2 例乳腺癌病例；诊断准确率：X 线乳腺照相+ 超声检查为91%，单纯X 线乳腺照相为78%。
在中国和亚洲其他国家，高频超声早已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法。
由于乳腺是性激素的靶器官，腺体的成分和密度随着月经周期、年龄和妊娠不断变化，其声像图也不断变化。
这也是造成乳腺的正常生理性变化与病理性变化之间没有一个截然区分的重要原因。
纤维囊性乳腺病又称“乳腺增生”，是由7 种病理学改变组成的症候群，其中以大汗腺化生最为常见，也就是声像图上常见的导管扩张和囊性病灶；而瘤样增生和腺病与真正的肿瘤（纤维腺瘤和乳腺癌）鉴别需要对病理学的理解和长期的经验积累才能把握。
这也是ACRIN 6666 试验结束语提到的“超声造成假阳性增高”的原因。
笔者认为降低超声检查假阳性和减少患者过度忧虑（或过度诊断）的方法是推广乳腺超声影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography，BI-RADS-US) 分类和NCCA 的乳腺癌筛查和诊断指南，对不同分类的结节给予不同程度的重视，并认真管理，而这点正是超声医师缺乏的知识内容，也是撰写本述评的初衷。
1992 年美国放射学院(American College of Radiology，ACR) 提出乳腺影像报告与数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS), 规范了X 线报告的语言，在放射学医师与临床医师之间架起了一座沟通与交流的桥梁。
2003 年美国放射学院推出了BI-RADS 第4 版，在原有的基础上增加了超声和MRI 的BI-RADS 分类，国内已经有多位专家讲过分类的具体内容和方法，中华医学会也曾正式发布该分类的中文版，本文不再赘述。
笔者在全国各地授课时发现一些共性的问题（或疑惑），认为有必要一一澄清。
一、BI-RADS-US“评分”、“分级”还是“分类”更合适？Categories 一词的本意是“种类”、“类别”、“门类”，意思是将乳腺结节分成不同类别，不知为何在中国被翻译成“评分”。
这个词很容易造成误解，即按照各种参数（形态、方位、回声等）对病灶打分，逐分积累，分数越高，恶性可能性越大。
至今不少医师仍然这样认为，所以才提出“具体如何打分”的问题。
“分级”是稍晚一些学者认识到“评分”一词不合适后使用的名称，中山大学肿瘤防治中心超声科也曾经使用这个词。
但是，在学习了《NCCN Clinical Practice Guidelines inOncology》的《Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2012》后认识到“分级”一词也欠妥。
“分级”会让人理解为不同乳腺结节的级别不同，低级别是良性的，高级别是恶性的，是一个逐步演进的过程，与病理的分级含义一样。
其实不然，BI-RADS-US 分类的含义是对乳腺结节样（瘤样）回声灶分类别，是一个较粗的划分，究其原因恰恰是针对乳腺回声的多样性、复杂性和交叉性所进行的一种较为简单的分类法，“简单”是为了影像学医师便于掌握，“分类”是为了下一步管理不同种类病灶的需要。
二、如何准确地分类首先要明确的是BI-RADS-US 是对有“病灶”的回声分类，而不是对整个乳腺进行分类。
目前只有X 线片按照乳腺内腺体和脂肪的比例分型，即腺体占整个乳腺照片的面积超过50% 为致密型，少于50% 为脂肪型。
这种分型的意义在于脂肪型的乳腺在X 线照片上有利于病灶的显示。
超声图像是断面图，不能同时完整显示整个乳腺，故无法进行分型，尽管有人提出依照超声断面图上腺体所占厚度进行分型，但是由于同一乳腺的腺体厚度在不同象限变化很大，究竟以哪个象限为评判标准无法统一，而且脂肪与腺体的比例关系不影响病灶的显示，所以分型的意义不大，故未能推广使用。
（一）病灶分类参数BI-RADS-US 是对有“包块”的病灶分类，而且要求至少纵横两个切面都能看到病灶。
按照英文原意，病灶分类参数有以下几个方面。
1．形状（任选其一）：(1) 椭圆形：椭圆或卵型（可以包括2-3 个起伏），即“浅分叶状”或大的分叶；(2) 圆形：球形或圆形；(3) 不规则形：既不是圆形也不是椭圆形。
2．方向（任选其一）：(1) 平行：病变的长轴与皮肤平行，“宽大于高”或水平生长；(2) 非平行：病灶长轴不是沿着皮肤线生长，“高大于宽”或垂直生长，包括圆形（图1）。
3．边界（任选其一）：(1) 清晰：清晰区分病灶与周围组织之间的分界线；(2) 高回声晕环：在肿物与周围组织之间没有清晰的分界线，通过一层高回声的过度区（又被称为“毛玻璃样”晕）连接起来。
4．边缘（任选其一）：(1) 完整（局限）：确切的或锐利的边缘，与周边组织相比形成鲜明的差别。
(2) 不完整（非局限）。
细分为 4 种，模糊：肿物与周围组织之间没有明确的边界（图2）。
成角：病灶边缘的部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角（基底宽于尖部）（图3）。
细分叶：肿物的边缘形成齿轮状的起伏（图4）。
毛刺：从肿物的边缘伸出的锐利的细线（基底和尖端宽度类似）（图5）。
5．内部回声（任选其一）：（与脂肪回声相比）无回声、高回声、混合回声、低回声、等回声。
6．后方回声（任选其一）：(1) 不变：没有后方声影或后方回声增强。
(2) 增强：后方回声增强。
(3) 衰减：后方回声衰减，侧方声影不包括在内。
(4) 混合特征：具有一个以上的后方回声特征，既有声影又有增强。
7．周围结构（选择合适的描述）：(1)导管改变：异常的管径和（或）分支。
(2) Cooper韧带：Cooper 韧带拉伸或增厚。
(3)水肿：周围组织回声增加；由低回声线构成的网状特征。
(4)结构扭曲：正常解剖结构的破坏。
(5)皮肤增厚：皮肤局限或弥漫性增厚<2mm（乳晕区及下胸部）。
(6) 皮肤回缩／不规则：皮肤表面凹陷或界限不清的回缩。
（二）钙化明确了< 0.5 mm 为微钙化（后方无声影），镶嵌在低回声肿物内的最有诊断价值。
（三）特殊发现簇状微小囊肿：簇状的微小无回声病灶，每个直径小于 2 mm，分隔厚度小于0.5 mm，内无实性成分。
复杂性囊肿：最常见特征是内部呈均匀的低回声，也可以具有液一液平面或液一细胞碎屑平面，并且随体位改变移动。
皮肤上或皮肤内的肿物：临床上很容易发现这些肿物，包括皮脂腺囊肿、表皮包涵囊肿、瘢痕疙瘩、痣和神经纤维瘤。
异物：包括用作标记的夹子、线圈、导丝、导管套、硅胶，金属或导致创伤的玻璃。
淋巴结一乳腺内和腋窝：淋巴结的结构特征像一个小肾，具有高回声的门和周边低回声的皮质。
（四）血供分为 4 类：不存在或没有评价、在病灶内、在紧靠病灶处、病灶周边组织血供弥漫性增加。
不评价流速和阻力指数。
当完成以上 4 部分观察后，要对病灶有个大致的评价，按照良恶性的百分比归纳为以下6 类（任选其一）：0 类：评价未能完成，需行其他的影像学检查才能做出最终的评价；1 类：阴性，影像检查没有任何异常；2 类：良性发现，无恶性征象，如囊肿；3 类：良性可能性大，极不可能为恶性(<2%)；4 类：可疑恶性，低到中度可能为癌症(3%-94%)；5 类：高度提示恶性，几乎肯定是癌症(>95%)；6 类：已证实的癌症，在到医院接受治疗前已有穿刺活检证实恶性。
三、乳腺瘤样病灶的管理流程（参照NCCN2012 乳腺癌筛查和诊断指南）经过上面的学习，当探头下方发现乳腺结节或瘤样病灶后，就会给予合适的分类，此时总会遇到患者的各种问题，比如：这个结节是良性还是恶性？如果是良性（3 类），多久复查一次？如果可疑恶性（4 类），下一步该怎么办？这些提问到底由超声医师回答还是临床医师回答？笔者认为，超声医师有责任回答上述问题，而不是仅仅写出一份报告交给患者。
因为，很多小病灶是触摸不到的，临床医师只能根据影像学报告给出治疗或随访的建议。
再者，回答患者的超声所见是超声医师责无旁贷的义务，否则就可能将自己降至技术员的地位。
当然，如果想正确回答患者的问题，还需要及时学习疾病的相关指南（包括国外和国内的指南）才能了解疾病的诊疗路径，和临床医师口径一致。
这个问题在乳腺检查中显得格外突出。
在中国乳腺的筛查和诊断主要依靠超声检查，超声医师需要向患者解释其声像图发现，并告知处理原则。
下面介绍的国际抗癌联盟指南即全世界医师都遵循的指南，该指南每年会更新一次或数次。
在2011 年以前，乳腺癌筛查和诊断指南中几乎没有超声的位置，有时出现也作为“可选”项。
美国ACRIN 6666 实验结果发布后，国际抗癌联盟及时更新，增加了超声的相关内容，并作为“必选项”。
指南对乳腺病灶的管理是基于美国放射学院BI-RADS 分类。
在《NCCN Guidelines Version 1.2012 Update Breast Cancer Screening and Diagnosis》中详细规范了影像学对乳腺病灶的管理流程。
包括筛查和诊断两部分。
（一）健康人群筛查流程病史和体格检查是第一步。
检查后分为阴性和阳性 2 部分。
1．检查阴性者，再根据高危因素分为2 部分：(1) 没有高危因素的人群中年龄为20-40 岁者进行1-3 年一次的健康体检和乳腺癌风险教育，>40 岁者每年一次健康体检和X 线乳腺检查。
(2) 有高危因素的人群进入多个不同流程，高危因素包括：乳腺癌病史，> 35 岁由盖尔模型计算出浸润性导管癌 5 年风险≥1.7%，有家族史，患恶性肿瘤的可能> 20%，小叶原位癌，30 岁以下有胸部放疗史、遗传的提示或基因易感。
