麻醉死亡病例讨论PPT幻灯片共40页文档

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问题
➢为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？
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不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水
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问题
➢此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？
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血压升高 血压降低
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问题
➢如何防治上述情况发生？
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控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
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不能进行手术
轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
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多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
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患者有高血压病
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
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问题
高血压对手术患者有何危害？
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可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
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病例讨论
麻醉科
1
患者：李xx，男，57岁
主诉：下腹部不适3月余，加重10天
现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无

高危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危
问题
• 若此患者入手术室血压为 190/120mmHg 能否进行麻醉手 术？
• 何时能麻醉？为什么？
手术条件
不能手术
可以手术
轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg）
延迟手术
重度度高血压 （≥ 180/110mmHg）
手术条件
测血压
多次测量手术
停止手术
用药物
舒张压超过 90mmHg 收缩压超过
其它危险因素 和病史 或
DBP≥110 I 无其它危险因素 II 1-2个危险因素 III ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况
血压（mmHg）
1级
2级
SBP140-159或 SBP160-179或
3级 SBP≥180
DBP90-99
低危 中危
DBP100-109
中危 中危
高危 很高危
问题
常用治疗高血压药物对麻醉手术 有何影响？
对手术的影响
利尿剂
低钾血症 术前2-3天停药
其他
利血平容易发生血压下 降和心率减慢
06
交感神经抑制剂
可乐定可强化镇痛，降 低术中麻醉药量
05
01
影响
04
02
β受体阻滞剂
围术期维持此类药物的种 类及剂量
03
钙通道阻滞剂
增强麻醉药、肌松药、镇 痛药作用
ACEI和ARB
病例讨论——既往史
➢ 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； ➢ 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最
高184/93mmHg； ➢ 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； ➢ 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认

轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
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多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
停手术（包括已入手术室）！
收缩压（mmHg） <120
舒张压（mmHg） <80
正常血压
<130
<85
正常高值
130-139
85-89
1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压
2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
140-159 140-149 160-179
≥180
90-99 90-94 100-109 ≥110
单纯收缩期高血压
之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。
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谢谢！
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先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵 15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入
插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉
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术中情况
高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
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问题
高血压对手术患者有何危害？
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可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
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梢循环衰竭。激活凝血导致大量凝血因子 消耗，继而发生纤溶亢进而发生DIC。大量
临床表现
▪ 1.症状体征：羊水栓塞发病迅猛，常来不及 检查患者已经死亡。主要依据临床表现做 出初步诊断，决不能等待检查结果而丧失 抢救时机。分娩过程中，手术中或胎儿娩 出后突然寒战、烦躁、气急、尖叫、呛咳、 呼吸困难首先应考虑羊水栓塞。产后大出 血、凝血功能障碍、循环衰竭及与出血不 成比例的休克，也应高度怀疑羊水栓塞。 呼吸循环衰竭可表现为两种类型：
▪ 防治多器官损伤：呼吸支持阻断ARDS的发 展，血容量未补足前慎用缩血管药物，血 容量补足后尿量少于17ml/h时给予利尿药， 无效者提示急性肾衰，尽早血液透析，使 用抗生素预防感染。
谢谢！
▪ 1）爆发型：大多在前驱症状之后很快出现 极度呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、粉红色 泡沫痰等急性肺水肿表现、心动过速、血 压下降，甚至瞬间心跳呼吸骤停而死亡。
▪ 2）缓慢型：一过性轻微咳嗽和胸闷等，产 后出现流血不止、血液不凝，然后出现血 压下降。
▪ 2出凝血障碍：呈现大量阴道流血为主的全 身出血倾向，粘膜、皮肤、针眼出血及血 尿等，且血液不凝。轻症仅仅以产后阴道 流血为主要表现，易误诊为宫缩乏力。
搐，口鼻腔涌出大量粉红色泡沫样痰。紧 急气管插管后正压通气，静注地西泮20mg， 地塞米松20mg，氯丙嗪3ml和2%硫喷妥钠 5ml，抽搐明显减轻，20min后完全停止。
抽搐期间无法测量血压，扪大动脉搏动约
▪ 呼吸道阻力明显减小。此时出现血尿，腹 部测平面针刺处出现淤血点。初步诊断羊 水栓塞，分次给予氨茶碱0.25g，罂粟碱 20mg，和地塞米松50mg。自主呼吸回复后
▪ 脏器损伤：广泛性血栓形成和凝血障碍导 致多器官损伤。肾脏缺氧导致肾衰竭，出 现少尿、无尿、血尿和氮质血症。脑缺氧 发生烦躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重 凝血障碍加重出血。

B型钠尿肽:762 pg/mL。 心肌三项：肌钙蛋白I:0.05 ng/ml。 动脉血气分析: 二氧化碳分压:31.2 mmHg、
氧分压:61.8 mmHg、血氧饱和度:90.5 % 尿常规：隐血试验（1+）。 血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠
氯等电解质均正常。
影像学检查
影像学检查（心脏彩超）
【术中诊断】 ：1、充血性心力衰竭 2、肺动脉高压（重度） 3、肺源性心脏病
【拟行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠状动脉造影术+必要时支架置入术
【已行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠脉造影术
【手术人员】：术者：陈乔，一助：江云东。
【麻醉方式】：局麻。【麻醉师】：陈乔。
【体位】：卧位： 【切口】：无 【皮肤消毒物】：碘伏
至19:16左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即 至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫 绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即 予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率54次/分， 呈室上性逸搏心律，呼吸15次/分，血压96/62mmHg， 氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对 光反射迟钝。

【手术经过】：患者平卧，常规消毒铺巾，取右桡动脉为穿刺点，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿 刺法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，给以肝素3000u，以5F共用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，造 影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺 动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管，结束手 术，HR90次/分，BP：125/77mmHg，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征 。