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环球中医药2023年3月第16卷第3期 Global Traditional Chinese Medicine,March 2023,Vol.16,No.3509 ㊃争鸣㊃基金项目:国家自然科学基金面上项目(81874437);上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划[ZY (2018⁃2020)⁃FWTX⁃7005]作者单位:201203 上海中医药大学附属曙光医院传统医学科[王丽莉(博士研究生)],肾病科(高建东)作者简介:王丽莉(1980-),同等学力2021级在读博士研究生,副主任医师,讲师,硕士生导师㊂研究方向:中医药防治慢性肾脏病㊂E⁃mail:wanglily997@通信作者:高建东(1967-),博士,主任医师,教授,博士生导师㊂研究方向:中医药防治慢性肾脏病㊂E⁃mail:jiandong.gao @由 肾著汤”浅析张仲景‘金匮要略“治疗思想王丽莉 高建东【摘要】 ‘金匮要略“作为张仲景的代表作,是我国现存最早诊治杂病专书,书中通过判断脏腑经络病机并结合四诊八纲进行辨病辨证,奠定了中医辨治杂病的基础,其丰富而灵活的治则治法更是充分体现了张仲景独特的治疗思想,为后世辨证论治杂病提供了典范㊂ 肾著汤”是‘金匮要略“中用于治疗寒湿滞着下焦所致 肾著”病的经典名方,方中重用干姜㊁茯苓(各四两)温中散寒㊁淡渗利湿,配白术㊁甘草(各二两)健脾燥湿㊁缓急止痛,不拘泥于 肾著”之病名强调治肾,而是从 肾著”的病因病机角度出发,通过运用燠土胜湿及因势利导两大祛邪法则,采取温运脾阳㊁散寒祛湿㊁健脾和中的治法,从中焦入手治疗下焦病邪,延展了张仲景 四季脾旺不受邪”的学术观念,充分体现了张仲景审证求因㊁治病求本,顾护中州㊁重视脾胃,并擅于根据疾病病机辨证论治㊁因证制宜以祛邪安正的治疗思想,对现代中医临床证机思辨及用药处方都极具指导价值,值得后辈医者在临床实际运用中加以学习与借鉴㊂【关键词】 肾著汤; 金匮要略; 张仲景; 治病求本; 因证制宜; 治重脾胃; 祛邪安正; 学术思想【中图分类号】 R222 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.03.023 张仲景名机,字仲景,东汉末年医家,史称 医圣”㊂‘金匮要略“作为其代表作‘伤寒杂病论“的重要组成部分,是我国现存最早诊治杂病专书,书中通过判断脏腑经络病机并结合四诊八纲进行辨病辨证,奠定了中医辨治杂病的基础㊂其丰富而灵活的治则治法更是充分体现了张仲景独特的治疗思想,为后世辨证论治杂病提供了典范㊂本文通过对 肾著汤”方证进行解读,参以临床实践,探究并浅析张仲景‘金匮要略“的治疗思想,冀期对中医临床诊疗能够有所裨益㊂1 由 肾著汤”释义探析张仲景治病求本思想1.1 肾著汤”释义肾著汤”又名 甘姜苓术汤”,原文曰 肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣(一作表)里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”㊂ 著”字‘康熙字典“解释为 附也,俗作着”,寓留滞附着之意,故 肾著”又名 肾着”㊂从病因来看,劳则耗气,原文言 肾著”起于 身劳汗出”,提示罹患 肾著”者多因劳力耗气,以致卫外不固,为外邪侵犯人体提供了可乘之机, 汗出”是对腠理开泄致汗液外溢的直观描述,进一步揭示了外邪从腠理玄府入侵人体的致病途径; 衣(表)里冷湿”在将外邪定性为寒湿的同时,指出 肾著”病位在里,寒湿之邪并非只作用于体表; 久久”说明 肾著”不是新发病,乃日久得之,一来说明邪正相抗一段时间后正不胜邪,寒湿由腠理入侵体内,二来提示外邪由表入里的病程较久,在这过程中正气进一步耗伤,阳气进一步受损,阐明了 肾著”本虚标实的病机属性㊂肾著”以湿寒为病因[1],湿㊁寒均为阴邪,易伤阳气,其中湿性重浊趋下,寒性凝滞主痛,故有 身体重㊁腹重如带五千钱”等沉重㊁ 如坐水中㊁形如水状㊁不渴”等水湿以及 腰中冷㊁腰以下冷痛”等寒痛症状㊂原文所谓 病属下焦”,笔者认为当指 肾着”病位在下焦,即寒湿之邪留滞下焦为患,并不是说下焦肾脏本脏有病㊂也正因为肾脏本脏无病,所以肾主气化及职司二阴功能正常,故原文特别指明了 肾着”患者 小便自利”㊂从原文 饮食如故”我们可以推知 肾著”患者虽然存在正气不足㊁卫外不固的情况,但脾胃对于食物的受盛与运化功能尚未受到明显影响,口服汤药经脾胃运化能够完全有效发挥作用,不会因格拒而加重脾胃负担㊂1.2 治病求本思想在 肾著汤”方中的应用通过对 肾著汤”条文释义,可知 肾著汤”方是张仲景510 环球中医药2023年3月第16卷第3期 Global Traditional Chinese Medicine,March2023,Vol.16,No.3在对 肾著”的病因㊁病机㊁病位以及病候进行综合归纳总结之后所拟定而出的㊂方中重用干姜㊁茯苓(各四两)以温中散寒㊁淡渗利湿,配白术㊁甘草(各二两)以健脾燥湿㊁缓急止痛,四药相须相使,并未拘泥于 肾著”之病名强调治肾,而是从病因病机的角度出发,从中焦入手来治疗下焦病邪,通过采取温运脾阳㊁散寒祛湿㊁健脾和中的治法,从而达到寒散湿化,邪去正安,病候缓解的治疗效果,充分体现了张仲景治病求本的思想理念㊂2 张仲景重脾胃思想在 肾著汤”中的体现脾胃为后天之本,张仲景时代战乱饥荒疫病连年,民众奔波离散,饥饿㊁疲劳㊁紧张等都易损伤后天脾胃,致脾胃运化失常,无以化生精微物质,使脏腑失于濡养㊂张仲景用药多以‘神农本草经“为本[2],在继承‘黄帝内经“及‘难经“等脏腑相关理论学术观点基础上,尤其重视脾胃在疾病发生㊁发展㊁治疗及预后中的地位㊂有学者研究发现张仲景‘伤寒论“中关于脾胃的治法遍及全书[3],‘金匮要略“60余种病证中,从脾胃论治者达23种[4]㊂‘神农本草经“言干姜 味辛性温”,有 温中”之功,茯苓 味甘性平”,能 利小便”,白术 苦甘性温”,入脾㊁胃经,可 主风寒湿痹”,甘草 味甘性平,无毒”,有 坚筋骨㊁长肌肉㊁倍力”之效㊂接续前文张仲景对 肾著”的分析来看, 肾著”患者腠理疏松㊁玄府开泄日久,外湿由表入里,势必会干扰中焦脾胃对水湿的运化,加重脏腑水液代谢功能的失常,最终内外 湿邪”相合,为患下焦,形成土不制水[5]的病机表现㊂根据五行生克制化理论,脾土健旺可制化肾水,从药理来看, 肾著汤”中干姜㊁茯苓㊁白术㊁甘草这四味药或温中助阳,使寒湿得化,则通而不痛,或甘以补中,助卫气化生,以固护腠理玄府,都是通过对中焦脾胃进行干预治疗从而发挥其联合使用的综合疗效,体现了张仲景立法组方重视脾胃的特点㊂此外,张仲景还宗‘内经“ 有胃气则生,无胃气则死”之旨[6],在‘脏腑经络先后病脉证“篇中提出了 四季脾旺不受邪”[7]的概念㊂脾者属土,寄旺于四季,灌溉四旁,为后天之本,气血化生之源,五脏元真皆赖脾气充养㊂张仲景认为百病根源责之于脾,六经发病皆涉脾胃, 肾着”的证治更是充分体现了张仲景通过健脾实胃来祛邪扶正的学术观点,并延展了张仲景 四季脾旺不受邪”的思想观念㊂盖太阴湿土,得阳始运,中阳为诸阳之枢,当机体受寒湿困阻时,阳气的正常流通尤其需要依赖中阳的斡旋之力,因此振奋中阳是温化寒湿的首要条件㊂另一方面,正虚易恋邪,只有脾气充盛,邪气方不能危害人体㊂笔者认为, 肾著汤”中白术㊁甘草相伍而用,正是张仲景顾护中州,实脾以祛邪,四季脾旺不受邪理论的实证㊂3 肾著汤”中蕴含的张仲景因证制宜及祛邪安正理念3.1 肾著汤”因证制宜之祛邪方略‘金匮要略“全书虽未明确提出因证制宜的说法,但根据疾病病机辨证论治的精神深寓书中㊂笔者认为,张仲景将 肾著”归于‘五脏风寒积聚病脉证并治“篇中,是对 肾著”进行了病机分类,并为 肾著”祛邪为主㊁扶正为辅的治疗原则制定提供了理论依据㊂ 肾著汤”全方虽然仅包含四味药物,但用药主次分明,方中所重用的两味药,主要体现了燠土胜湿(干姜)及因势利导(茯苓)两大祛邪法则㊂3.1.1 燠土胜湿”法 燠土胜湿”首现于‘金匮要略心典“[8],是尤在泾对张仲景 肾著”治法的解析,其 不在温肾以散寒,而在燠土以胜水”的论述提纲挈领点明了张仲景温中散寒除湿治法对于寒湿积聚为患证治的重要意义㊂‘说文解字“对 燠”的解释是 热在中也”,笔者认为,张仲景在 肾著汤”方中重用干姜辛温通阳以散寒湿之邪实,既是对‘内经“ 阴病治阳” 其实者,散而泻之”等祛邪法则的充实与发展,也是张仲景在对杂病的治疗中善于发现并解决疾病主要矛盾的具体体现㊂3.1.2 因势利导”法 因势利导”作为中医重要治则之一,其内涵非常丰富,在临床运用中主要表现在顺应体内正气抗邪的趋向性来逐邪外出[9],强调在祛邪时要及时给邪以导向出路,在扶正时要重视顺应脏腑的生理特性规律[10]㊂纵观‘金匮要略“全书,张仲景在祛邪时很重视因势利导,并且非常擅于根据疾病的病位病势,有针对性地采用各种不同的方法进行祛邪[11]㊂例如在 肾著”的证治中,由于病位在里,且邪在下焦,因此张仲景在温运脾阳以胜寒湿的基础上,宗‘内经“ 其下者,引而竭之”的观念,重用了茯苓,以取其淡渗利水的功效,因势利导助寒湿之邪得由小便排出体外㊂3.2 肾著汤”之祛邪安正理念通过 肾著汤”方,还可以看到张仲景所秉持的祛邪与扶正互根互用的思想观点,提醒在分清邪正主次矛盾的前提下,祛邪与扶正并不冲突㊂肾著汤”方中干姜㊁茯苓用量倍于白术㊁甘草,正是反映了张仲景对于 肾著”寒湿为患为主因,卫表不固㊁脾运失健为辅因的病机,在辨析明确邪正主次关系后,通过采用燠土胜湿(温中散寒)㊁因势利导(化湿利水)祛邪为主,顾护脾胃扶正(健脾补虚㊁和中缓急)为辅的治疗方法,使寒湿祛,阳气复,卫气充,经气畅,最终邪去正安,疾病得瘳,对后世临床证机思辨及用药处方极具指导价值㊂4 临床病例患者,男,33岁,2021年12月2日初诊㊂刻诊诉腰部冷痛1月余,双下肢酸软(膝部尤甚),双小腿冷,乏力困重,大便1~2日一行,粪质稀溏,胃纳可,小便调,夜寐安㊂舌淡红胖,苔薄腻,脉沉小滑㊂追问病史,患者称1月前外出时突逢下雨,因未带雨具,为避雨曾冒雨急奔,近1月来腰部由最初的酸楚不适发展为冷痛,且近日出现下肢酸软㊁小腿寒冷㊁身困便溏等诸多不适㊂追问患者平素起居,患者诉长期住在一楼,居处环境潮湿,且平素喜食冷饮㊂结合四诊,考虑患者初冬冒雨,寒湿侵体,兼平素居处寒湿浸淫日久,脾阳不振,以环球中医药2023年3月第16卷第3期 Global Traditional Chinese Medicine,March2023,Vol.16,No.3511致寒湿留滞,经气不畅,因其病机病候正与 肾著”相吻合,故处方予 肾著汤”加味,具体方药组成如下:干姜12g㊁茯苓15g㊁白术6g㊁甘草6g㊁川牛膝9g,7剂,自煎,每日1剂,早晚分温服用㊂12月9日患者复诊,诉腰部冷痛及双膝酸楚症状缓解,双小腿昼日已适,惟寐中偶觉小腿略寒,乏力身困好转,大便也已成形㊂按 患者年轻男性,正值壮年,素无宿疾㊂10月中下旬寒露已过,时值霜降前后,天气渐寒,冒雨急奔致玄府开泄,寒湿之邪得由腠理入侵体内㊂且患者平素久居潮湿之地,寒湿浸淫日久,脾阳不振,寒湿之邪随经络客于肾之外府及下肢,诸症由现㊂其病候与‘金匮要略“ 肾著”证机相合,故取 肾著汤”化裁以温中散寒㊁化湿利水㊁健脾和中,佐加川牛膝通利关节㊂服药1周后患者症状明显缓解,验证了临床准确辨证后运用经方治疗杂病具有药简效宏的优势特点㊂5摇结语肾著汤”作为‘金匮要略“中用于治疗寒湿滞着下焦所致 肾著”病的经典名方,其用药组方充分体现了张仲景治病求本,重视脾胃,因证制宜,祛邪安正等治疗思想,而张仲景对于 肾著”病因病机的剖析以及他在详审 肾着”病机病位后所采用的理中焦㊁顾下焦的灵活治法,对后世中医临床治疗杂病极具指导意义,值得后辈医者在实际运用中学习借鉴㊂参考文献[1] 闫映竹,杜联.‘金匮要略“辨证论治肾着病之我见[J].四川中医,2015,33(2):18⁃20.[2] 张苇航,何新慧.试论‘伤寒论“对‘神农本草经“药物学的继承和发展[J].时珍国医国药,2006,17(7):1149⁃1151. [3] 陈瑞春.‘伤寒论“脾胃治法的临床运用[J].江西中医药,1986,36(5):3⁃5.[4] 张丹丹.‘金匮要略“治脾法方药的气味配伍研究[D].福州:福建中医药大学,2014.[5] 安倩倩.‘金匮要略“中从脾胃论治内伤杂病的辨治规律研究[D].长春:长春中医药大学,2021.[6] 黄博威,刘启鸿,黄文彬,等.谈 四季脾旺不受邪”[J].福建中医药,2019,50(3):45⁃46.[7] 马天驰,王彩霞,崔家鹏,等.张仲景 脾旺不受邪”的养生思想探析[J].中华中医药杂志,2017,32(1):46⁃48. [8] 清㊃尤在泾.金匮要略心典[M].上海中医学院中医基础理论教研组,校注.上海:上海人民出版社,1975:75 [9] 刘志国,田丙坤.论‘金匮要略“因势制宜治则[J].中医药导报,2019,25(21):7⁃10.[10] 张保春,赵进喜,王世东,等.因势利导,给邪以出路;治病求本,辨证以求效[J].环球中医药.2020,13(11):1878⁃1881.[11] 叶进.‘金匮“治疗思想研究[J].上海中医药大学学报,2000,41(3):13⁃15.(收稿日期:2022⁃02⁃14)(本文编辑:王馨瑶)。
仲景活血化瘀法在慢性肾脏病中的运用
袁玮 1 王世荣2
【摘要】摘要：瘀血是慢性肾脏病发病及其进展过程中的关键因素，活血化瘀是治疗本病的基本法则。
张仲景首先提出了“瘀血”之命名，并在《伤寒论》《金匮要略》中多处论述有关瘀血形成的各种不同的病机及瘀血的证治。
现根据仲景在《伤寒论》和《金匮要略》提出的活血化瘀法及其相关方剂，学习并探讨其在治疗慢性肾脏病中的应用。
【期刊名称】光明中医
【年(卷),期】2017(032)003
【总页数】4
【关键词】张仲景；活血化瘀；慢性肾脏病
慢性肾脏病(CKD) 是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。
该病迁延不愈，后期可进展为慢性肾功能不全。
本病属中医学“水肿”“虚劳”“腰痛” 等范畴。
大量临床研究证实，慢性肾脏病患者凝血机制的紊乱随着CKD 的进展逐步增加，凝血机制紊乱在临床上可表现为血瘀证，随着CKD 进展，血瘀证患者逐步增多[1] 。
瘀血是慢性肾脏病发病及其进展过程中的关键病理因素。
本文就张仲景对瘀血的认识及治疗进行梳理，并探讨其在慢性肾脏病治疗中的运用。
1 仲景对血瘀致病的认识张仲景在《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中明确提出“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”，“瘀血”之病名首见于此，本证病机为瘀血内停，气机痞塞，本条论述了“唇痿舌青”“口燥，但欲漱水不欲咽”为血瘀证的两。
仲景方辨治肾脏病的规律探析发表者：杨雪军472人已访问摘要：《伤寒论》和《金匮要略》是我国古代医学经典的著作，所记载的方剂称为“经方”或“仲景方”，长期以来其所创立的理法方药理论体系，一直有效的指导着历代医家的临床实践。
从数千年的实践来看，其科学价值既实用于外感热病，也适用于内伤杂病。
本文结合临床实践探析运用仲景方系统辨治肾脏病，与同道交流探讨。
关键词：肾脏病；经方；水肿近来，肾脏病发病率逐年上升，且病情迁延难愈，属于临床疑难杂症。
依据肾脏病的临床表现特征，应属于《伤寒论》和《金匮要略》的“小便不利”“痰饮”“水气病”篇的范畴。
鉴于当时历史条件所限，各类肾脏病没有现在这样细致的分类，根据肾脏病的临床表现特点以及仲景《伤寒论》《金匮要略》的论述条文，我们把肾脏病归纳为四期，即早期、中期、后期和晚期。
早期为水肿之阳水期，病机上以外邪由表入里，影响了肺肾水液代谢功能，治疗原则以发汗祛邪、兼清里邪为主，方剂以麻黄为主的方剂，如甘草麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
中期为水肿之阴水期，病机上脾虚不足为主，治疗原则以健脾利水、祛风固表为主，治疗方剂以黄芪为主的方剂，如防己黄芪汤、木防己汤等。
后期为虚劳期，病机上以肺脾肾三脏俱虚，以肾亏为主，治疗以补肾温阳为主，治疗方剂以真武汤、肾气丸、薯蓣丸等为主。
晚期为溺毒期，病机上以肾气亏虚、水毒弥漫为主，治疗以攻下浊毒（大承气汤、调胃承气汤），清利水毒（猪苓汤、桃花汤、蒲灰散，滑石白鱼散），以及攻下和扶正并举（黄连阿胶汤）。
现将运用仲景方治疗慢性肾脏病规律探析如下，并结合现代医学研究佐证阐述。
1．早期（水肿之阳水期）此期多见于肾脏病的初起阶段，以眼睑浮肿、轻度下肢浮肿为主要特点，伴有疲劳、或困或腰背酸痛、苔薄白腻、脉浮滑或浮紧。
病因多由外感风邪侵袭表卫，肺失宣降，不能散布水邪，且影响水道通调，上病及下，肺肾同病，水邪泛溢肌肤而致水肿。
故治疗上提倡以发表祛邪、宣肺利水为主，开鬼门洁净府，方剂如越婢汤、大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
1350中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine2019年10月第25卷第10期October 2019 Vol.25. No.10【理论探讨】张仲景治疗肾病标本辨证观探讨#李世媛，丁跃玲6，贾于儒，沈慧，刘文康，刘洋(河北中医学院，石家庄 050200)摘要：医圣张仲景总结多年临床经验，编著了《伤寒杂病论》，不仅创制了广为人知的六经辨证和脏腑经络辨证体系，在经方用药方面亦展现出丰富的标本辨证观，尤其在论治肾病方面颇有见地。
肾脏病变复杂多样，笔者欲从标本、虚实、寒热出发对其病因病证及遣方用药进行分析梳理，以期挖掘张仲景治疗肾病治病治本的临证思路，给予后世借鉴参考，更好地服务于临床。
关键词：肾病；辨证；张仲景中图分类号：R222. 19 文献标识码：A文章编号：1006-3250(2019)10-1350-02中医所言肾病，即肾的生理功能，如主水液、主 纳气、主二便等方面异常而产生的本虚标实、虚实夹 杂等病症。
张仲景在《金匮要略》首篇就强调应辨别脏腑与经络谁先病谁后病，故在治疗肾病方面亦应先分清标本虚实再定夺。
1肾的生理《类经附翼•求正录》“真阴论”中指出：“肾有精 室，是曰命门，为天一所居，即真阴之府。
精藏于此。
[1]”由此可见，‘‘天一”即真阴，真阴源自肾脏，故 肾乃天一之源。
张仲景所著《金匮要略》有云：“若 五脏元真通畅，人即安和。
”此元真即指肾气，只有 肾气充足，五脏六腑功能协调，人体才能处于“阴平 阳秘”的状态，可谓肾乃“先天之本”。
2肾所主病2. 1本病本病多为正虚之阳虚、阴虚、阴阳两虚之证，主要病变脏腑在脾肾。
如因肾脏阳气不足，水饮内停，寒气同水饮之邪上犯；肾阴亏虚，虚热烦渴；阴损及 阳，阳损及阴，阴阳两虚之证引得诸证。
2.2 标病标病多由瘀血、痰饮、湿浊等病因所致，表现为 真寒假热之证或其他经络脏腑病证。
如《伤寒论》第11条所述寒在骨髓，阳气被寒邪格拒，浮露于体表，就会出现身大热，即显现为阳盛于内、格阴于外之证。
张仲景辨证方法张仲景是中国古代著名医学家，他是东汉末年的时候，创立了中国古代最早的医学典籍《伤寒杂病论》。
在这本书中，张仲景提出了许多辨证方法，帮助医生从不同的角度观察病情，为病人提供准确的诊断和治疗。
本文将详细介绍张仲景的辨证方法，包括四诊法、八纲辨证和六经辨证等，帮助读者了解张仲景的医学思想和临床实践。
首先，我们来介绍张仲景最著名的辨证方法之一——四诊法。
四诊法是通过观察、问诊、听诊和切诊来辨别病情。
首先，医生需要观察病人的面色、舌苔、脉象等，以了解病人的气血、阴阳盛衰等情况。
随后，医生会对病人进行详细的问诊，询问病人的病史、症状等，以深入了解病情。
在进行听诊时，医生会仔细倾听病人的声音，包括咳嗽声、呼吸声等，以判断病因和病情。
最后，医生会通过切诊，即按压病人的关键穴位，来判断病情和诊断病因。
通过四诊法，张仲景能够全面地了解病情，为病人制定个性化的治疗方案。
其次，我们来介绍张仲景的八纲辨证。
八纲辨证是张仲景用来判断病情性质的一种方法。
这八纲分为寒热、表里、虚实和阴阳四对。
其中，寒热是用来描述病情的冷热属性；表里是用来描述病情表现在体表还是内部；虚实是用来描述病情的虚实程度；阴阳是描述病情的阴阳盛衰状态。
通过用8个概念来判断病情，张仲景能够更准确地了解病人的病情及其变化趋势，从而制定相应的治疗方案。
最后，我们来介绍张仲景的六经辨证。
六经辨证是张仲景用来根据病人的症状与六经（太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴）相关联的一种方法。
通过观察病人的症状，如发热、寒战、头痛、腹痛等，医生能够判断病人所患的疾病是由六经中的哪一经引起的。
根据不同的疾病类型，张仲景能够制定相应的治疗方案，以恢复病人的健康。
综上所述，张仲景的辨证方法包括四诊法、八纲辨证和六经辨证等。
通过观察、问诊、听诊和切诊等方式，医生能够全面地了解病人的病情。
通过寒热、表里、虚实和阴阳等标准，医生能够判断病情的性质。
通过将病情与六经进行联系，医生能够判断病人患有何种疾病。
仲景方辨治肾脏病的规律探析发表者：杨雪军472人已访问摘要：《伤寒论》和《金匮要略》是我国古代医学经典的著作，所记载的方剂称为“经方”或“仲景方”，长期以来其所创立的理法方药理论体系，一直有效的指导着历代医家的临床实践。
从数千年的实践来看，其科学价值既实用于外感热病，也适用于内伤杂病。
本文结合临床实践探析运用仲景方系统辨治肾脏病，与同道交流探讨。
关键词：肾脏病；经方；水肿近来，肾脏病发病率逐年上升，且病情迁延难愈，属于临床疑难杂症。
依据肾脏病的临床表现特征，应属于《伤寒论》和《金匮要略》的“小便不利”“痰饮”“水气病”篇的范畴。
鉴于当时历史条件所限，各类肾脏病没有现在这样细致的分类，根据肾脏病的临床表现特点以及仲景《伤寒论》《金匮要略》的论述条文，我们把肾脏病归纳为四期，即早期、中期、后期和晚期。
早期为水肿之阳水期，病机上以外邪由表入里，影响了肺肾水液代谢功能，治疗原则以发汗祛邪、兼清里邪为主，方剂以麻黄为主的方剂，如甘草麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
中期为水肿之阴水期，病机上脾虚不足为主，治疗原则以健脾利水、祛风固表为主，治疗方剂以黄芪为主的方剂，如防己黄芪汤、木防己汤等。
后期为虚劳期，病机上以肺脾肾三脏俱虚，以肾亏为主，治疗以补肾温阳为主，治疗方剂以真武汤、肾气丸、薯蓣丸等为主。
晚期为溺毒期，病机上以肾气亏虚、水毒弥漫为主，治疗以攻下浊毒（大承气汤、调胃承气汤），清利水毒（猪苓汤、桃花汤、蒲灰散，滑石白鱼散），以及攻下和扶正并举（黄连阿胶汤）。
现将运用仲景方治疗慢性肾脏病规律探析如下，并结合现代医学研究佐证阐述。
1．早期（水肿之阳水期）此期多见于肾脏病的初起阶段，以眼睑浮肿、轻度下肢浮肿为主要特点，伴有疲劳、或困或腰背酸痛、苔薄白腻、脉浮滑或浮紧。
病因多由外感风邪侵袭表卫，肺失宣降，不能散布水邪，且影响水道通调，上病及下，肺肾同病，水邪泛溢肌肤而致水肿。
故治疗上提倡以发表祛邪、宣肺利水为主，开鬼门洁净府，方剂如越婢汤、大青龙汤、麻黄连翘赤小豆汤等。
上述方剂针对肾脏病早期治疗各有特色。
一般来讲，均有发越表邪的作用，具有典型表证（恶寒发热，骨节疼痛者）以大青龙汤为主；仅以外邪袭表伴发热，无骨节疼痛者以越婢汤为主；而外邪伴有热毒者以麻黄连翘赤小豆汤为主加减使用。
诚然，尚有甘草麻黄汤、小青龙汤等其他治疗水肿的方剂，在早期肾病治疗中也可辨证选用。
1.1 越婢汤越婢加术汤此二方为治疗风水之方剂。
风水证是慢性肾脏病阳水期的常见症候，早期临床表现为眼睑浮肿或者轻度下肢水肿，多起于颜面部，由于外感表证后加重。
风水为病，乃风邪外侵，肺气不宣，水道不利，风水相击于肌表所致，治当宣肺发汗，正如《素问·阴阳应象大论篇》指出：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。
方中以麻黄为君药，发汗宣肺解表，佐以生姜、大枣增强发汗之效，不仅通过发汗排泄水分，也可借宣肺以通调水道之力，以小便方式排泄水液，因肺胃有热，故加石膏以清其热，如脾虚尤甚，湿气难祛，加白术以健脾利湿，且与麻黄同伍，可去表里之湿，增强利水消肿之功。
1.2大青龙汤大青龙汤出自《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
方中桂枝、麻黄、生姜辛温发汗，石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热，杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气，甘草大枣甘温补脾胃。
根据慢性肾脏病的阳水期的特点，肺主气，主治节，主宣发与肃降，通调水道，在水液代谢中起着非常重要作用，一旦肺病，水气不行，则易水肿。
治疗上，拟发汗宣肺，利水通络治本病，用大青龙汤加味，意在通络发汗宣肺，以通调水道，恢复其通调之功，又寓“开鬼门”以“洁净府”，如此则三焦气化如常，水道通调，肾开合有度，水肿自消。
有学者胡文宽[1]报道用大青龙汤治疗急性肾炎43例，2周一疗程，结果17例治愈，2个疗程治愈20例。
1.3 麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第275条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆主之”，此证原可解表散邪，解热祛湿之功，但也是发汗去水肿的一个经典方剂。
方中麻黄、杏仁、生姜辛温宣发，使水湿通过发汗的形式从毛窍而出，从而起到消除水肿的作用，宣肺与发汗同用，起到提壶揭盖的作用。
肾小球肾炎初起主要症状、体征有发热，恶风寒，疲劳或困或痛，眼睑浮肿，苔薄，脉浮。
化验检查有尿蛋白，红细胞等。
同时兼有咽痛感染等热毒症。
此方连翘、桑白皮、赤小豆旨在苦寒清热解毒，现代医学认为慢性肾脏病发作期与上呼吸道感染有关，感染源引起免疫复合物性肾炎最常见的外源性抗原[2]。
临床研究证明：麻黄连翘赤小豆汤加味对慢性肾炎患者蛋白尿具有很好的治疗作用，其机制与调节体液免疫功能相关[3，4]。
上述方剂均以含有中药麻黄为主，我们的研究表明，麻黄中含有的麻黄碱、伪麻黄碱具有抗炎、调节免疫作用，有显著的肝肾肺保护作用[5]。
2．中期（水肿之阳水期）随着肾脏病迁延难愈，中期的肾病水肿表现日渐明显，从眼睑水肿逐步发展至下肢水肿，按之不起。
久延不已，纳差乏味，神疲乏力，苔黄腻或白腻，舌边有齿痕，脉细滑。
病因为外邪直中，内伤、劳倦或疮毒及肾而成。
致水湿困遏脾阳，致脾失健运，阳气渐亏，脾虚不能制水，故水气泛滥，渗溢肌肤。
治疗上以健脾利水、祛风固表为主，表里双解，方剂选用上以黄芪为主的方剂，如防己黄芪汤等。
防己黄芪汤出自《金匮要略》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
”本方治疗气虚水肿，多见于慢性肾脏病，临床多见于面浮肢肿，神疲乏力，身体困重，面色苍白，舌淡胖嫩或边有齿痕，脉缓无力。
方中黄芪益卫固表，防己利水消肿，二者益气利水，相得益彰。
在临床中，用防己黄芪汤加减能够明显减轻高血压病肾损害水肿[6]，该方对降血尿酸和血肌酐也有很好的疗效[7]，在治疗高尿酸，血肌酐偏高的慢性肾脏病中起到了强健脾肾，运化水湿、活血化瘀的作用。
在实验室研究中也发现防己黄芪汤具有一定的抗肾间质纤维化的作用[8]。
此类方剂中均含有中药黄芪为主。
现代研究表明黄芪含有多糖、皂苷、黄酮和硒等微量元素。
对细胞的代谢、核酸代谢、细菌及病毒感染等有显著作用；并在体液免疫、增强单核巨噬细胞的吞噬活性以及对体细胞、自然杀伤细胞释放免疫活性物质、诱生干扰素、白细胞介素等多方面表现出多种生理活性；对免疫抑制剂造成的免疫功能低下有明显的保护作用，为具有双向作用的免疫调节剂，对免疫系统、内分泌系统等有广泛的影响，常应用于多种肾脏疾病的治疗，既可改善机体免疫功能，减轻免疫复合物对肾小球基底膜的损伤，又能清除外邪，控制复发，巩固远期疗效［9］。
3. 后期（虚劳期）此期慢性肾脏病患者病情缠绵，常见畏寒肢冷、面色白光白，腰膝酸软，甚至胸闷不舒，夜尿增多，大便稀溏，舌淡胖苔白厚腻。
久病阳微阴弦，心肾阳虚。
证属虚劳期，病机上从先前的肺脾肾三脏不足发展至心肾阳虚为主，治疗以补益心肾阳气为主，方剂以肾气丸、真武汤，若兼有外邪者以薯蓣丸等为主。
3.1 肾气丸肾气丸见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，其可以治疗慢性肾脏病阳虚水肿，其临床特征多见四肢水肿，小便不利，此属肾中精气亏虚而导致的下消证，阴无阳而不升，阳无阳而不降，肾中精气气化失常，关门不利，故见小便多，其也伴有腰膝酸软，畏寒怕冷，脉沉软无力等肾阳虚表现，治当温肾通阳，化气利水。
方中干地黄为君药，滋阴补肾，山药、山茱萸益肾补肝，加以桂枝、附子温阳化气，又配泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清泻肝火，诸药相配，阴中求阳，补中寓泻，共行温阳化气利水之功。
有研究表明[10]长期口服金匮肾气丸有利于延缓慢性肾衰竭的恶化进程。
3.2真武汤真武汤出《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
其方由茯苓、芍药、生姜各三两，附子一枚（炮制），白术二两组成。
当慢性肾脏病者属于脾肾阳虚者，感邪后诸症加重，导致水气泛溢周身，出现四肢肿胀尿少等症状，便可用真武汤的基础上加减化裁。
无论是临床应用还是实验研究，真武汤在慢性肾脏病领域的应用都十分广泛，蓝柳贵等[11]从糖尿病肾病病少阴证角度入手，发现真武汤能有效的减少尿白蛋白排除。
王秀芬等[12]用真武汤加减治疗慢性肾脏病患者，发现治疗后血肌酐，尿素氮水平下降，血红蛋白和肌酐清除率升高，与治疗前相比有统计学意义（P<0.05< span="">）。
3.3薯蓣丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
组方：薯蓣三十分，当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分，人参七分，甘草二十分。
川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚，为膏，上二十一味，末之，练密如丸。
本方对慢性虚损性疾病如慢性肾脏病的治疗，特别是针对临床见水肿，胸水，腹水，倦怠乏力，腰膝酸软，食少纳呆，肢体困重，面色晦暗等脾肾阴阳俱损，水气失调的症候，补中有泻、泻补并用。
薯蓣丸治疗慢性肾功能的疗效确切有效，也有研究表明薯蓣丸能够降低慢性肾衰竭患者血清肌酐、血清尿素氮[13]。
4 . 晚期（尿毒症期）此期慢性肾脏病患者病程中常见肌肤甲错、纳呆，口粘，恶心，头晕，大便干涩不爽，苔白厚腻或舌质瘀暗。
因久病脏器损伤，其病机为（1）虚可致瘀，气虚推动无力，致血行不畅而致瘀滞。
（2）湿可致瘀：脾肾阳虚不能制水，以致水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，血行缓慢而成瘀。
（3）湿浊毒入络，血液因邪毒壅滞而成瘀，毒邪耗气，气虚血瘀。
综上可知，在该期病程中，“虚、瘀、湿、毒”四大病机既可同时存在，相互交织，又可互为因果，共同加速肾衰发展病程。
治疗上以水湿之毒为主者以猪苓汤主之，浊毒为主者以承气汤主之。
同时可以配合选用桃花汤、蒲灰散等加强排毒祛瘀。
若肾衰日久出现心火炽盛，心神不交而引起的寐差，心神不宁，烦躁不安等可选用黄连阿胶汤。
兼有阳虚骨节疼痛者可选用附子汤等。
4.1猪苓汤猪苓汤源自《金匮·消渴小便利淋病脉证并治第十三》：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
该方由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。
阴虚水肿是慢性肾脏病的常见症候，临床以下肢凹陷性水肿、眼睑水肿或全身水肿，小便不利，手足心热，腰膝酸软，心烦寐差、口干舌燥，舌偏红津少，脉细数为辩证要点。
而猪苓汤具有利水消肿，育阴清热的作用。
慢性肾脏病的阴虚水肿多与湿热蕴结日久伤及真阴所致，其阴虚水肿临床并不鲜见，如长期大量蛋白尿，随着精微物质大量丢失，常表现气阴两虚之证，临床重用猪苓，则为增强清热利湿之力，重用阿胶，则为增强补肾滋阴之效，其猪苓与阿胶之间的比例，视其阴虚与湿热的轻重所决定。
