下载文档原格式
姓名张懿璃性别女出生年月200711民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2014年9月班主任彭俊枫班主任电话 1.8334E+10是否住校否就读学校/幼儿园校(园)长校(园)长电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄33文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况张德义36大专公务员健康无姓名年龄文化程度职业高显慧37本科教师姓名年龄文化程度职业姓名年龄文化程度电话电话附件1：毕节市在校（园）留守儿童关爱联系卡学校名称： 编号：2 纳雍县雍熙镇县府街县府路 号184********现务工单位广东省广州市黄爱梅初中雍熙一小卢启腾138********张权大专伯侄159********有无委托书现居住详细住址文昌阁办事处老场社区139********现务工单位湖南长沙与留守儿童关系联系电话工作单位或住址联系电话工作单位或住址联系电话雍熙一小159********工作或学习单位与留守儿童关系联系电话所在村民组负责人姓名本人面临的困难和问题所在村（居）委会支书或主任姓名注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.本表一式四份，乡镇政府、教管中心、村（居）委会和学校各一份。
3.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
年 月 日基本情况入学情况父亲情况母亲情况委托监护人情况学校“一帮一”情况社会“一帮一”情况家庭其他成员学生照片。
