中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表2014.12版

中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目患者再次申请经济状况证明
附表六再次申请理由陈述
目前家庭经济状况及房产情况说明
当地政府部门意见：
当地政府部门公章患者签字：
患者声明：我在此声明，上述填写信息均属实，并且愿意配合中国癌症基金会就以上信息的审查核实。

同时，已完全知晓中国癌症基金会欧狄沃患者援助项目的相关信息，同意并严格遵守项目的相关规定，自愿按程序申请项目，我愿意承担违反规定后的一切后果。

经办人签字*当地政府部门是指：城市街道办事处或农村乡（镇）级以上政府患者姓名身份证号家庭住址邮编年龄性别座机手机手机第一联系人姓名
工作情况（未参加工作请注明现在情况）
工作单位名称职务在该单位的年收入（近十二个月之内，包括工资及奖金）工作单位电话粘贴患者近期照片需当地政府部门盖照片骑缝章年 月 日
日期：。

填表说明申请表内容填写要求如下：<1> 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。

凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。

<2> 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。

<3> 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。

<4> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。

如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。

第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅通。

<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。

<6> 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。

<7> 需邮寄资料包括：●格列卫病人援助项目患者经济评估申请表 （1份）●中华慈善总会医学评估确认书（1份）●患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）●患者家庭户口本复印件1份，●购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件●基本医疗保险手册（卡）复印件 （1份）●格列卫全球患者援助项目患者知情同意书●中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。

且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。

如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。

在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。

编号
慈善总会贫困尿毒症患者 亲体肾移植慈善救助项目申报审批表
患者姓名 身份证号 家庭住址 联系人 捐肾者姓名 身份证号 是否低保对象 诊断及病情 医保类型 入院日期 出院日期Biblioteka 性别年龄籍贯照
性别 是否
联系电话 年龄
家庭住址 低保证号
片 与患者关系
□城镇医保
□新农合 手术日期 医生签字
□无医保
家庭情况
村（居）民委员会意见
县（市、区）慈善总会意见
经办人签名：
盖章
经办人签名：
盖章
年月日
项目定点医院审核意见
省慈善总会意见
年月日
经办人签名：
盖章
经办人签名：
年月日
盖章 年月日

第1篇尊敬的援助机构：您好！我是（您的姓名），现年（您的年龄）岁，住址为（您的详细住址）。

我因（疾病名称）这一重大疾病，急需医疗援助。

在此，我谨向贵机构提交大病援助申请书，恳请贵机构给予我经济上的支持和帮助。

一、个人基本情况1. 基本信息：- 姓名：（您的姓名）- 性别：（您的性别）- 年龄：（您的年龄）- 联系电话：（您的联系电话）- 家庭住址：（您的家庭住址）2. 工作及收入情况：- 职业：（您的职业）- 工作单位：（您的工作单位）- 月收入：（您的月收入）- 家庭其他成员收入情况：（简要说明家庭成员的收入情况）3. 家庭情况：- 家庭成员：（列出家庭成员及关系）- 家庭经济状况：（简要说明家庭经济状况）二、疾病情况1. 疾病名称：（疾病名称）2. 确诊时间：（确诊时间）3. 治疗医院：（治疗医院名称）4. 治疗方案：（简要说明治疗方案及目前治疗进度）5. 医疗费用：- 已花费医疗费用：（已花费的医疗费用）- 预计后续治疗费用：（预计后续治疗费用）- 医疗保险报销情况：（医疗保险报销情况）三、经济困难情况1. 家庭经济状况：- 家庭总收入：（家庭总收入）- 家庭总支出：（家庭总支出）- 家庭储蓄：（家庭储蓄）- 家庭负债：（家庭负债）2. 疾病对家庭经济的影响：- 治疗费用负担：（治疗费用对家庭经济的影响）- 家庭成员收入减少：（因照顾患者导致家庭成员收入减少的情况） - 家庭生活支出增加：（因疾病导致的家庭生活支出增加情况）3. 其他经济来源：- 社会救助：（是否获得过社会救助）- 借贷：（是否通过借贷解决医疗费用）- 其他经济来源：（其他可能的经济来源）四、申请援助的理由1. 疾病严重性：- （疾病对身体的严重性及对生活的严重影响）2. 经济困难：- （家庭经济状况及疾病带来的经济负担）3. 治疗必要性：- （简要说明治疗的重要性及对未来的影响）4. 社会关系及支持：- （说明家庭及社会关系对疾病治疗的支持情况）五、申请援助的期望1. 期望援助金额：（期望获得的援助金额）2. 援助使用方式：（说明援助资金的用途，如医疗费用、生活费用等）3. 还款计划：（如有借款，说明还款计划）六、承诺与保证1. 真实情况：本人承诺以上所提供的信息真实、准确、完整。

编辑/西捷****************“救命药”格列卫之惑□ 本刊编辑部近日，代购印度抗癌药的“第一人”陆勇被释放，再次引发人们对于抗癌药格列卫的关注。

格列卫是治疗白血病和恶性胃肠道间质肿瘤的首选药物，但高价和终身服用的特点，让众多患者望而兴叹。

调查发现，目前患者面临格列卫未纳入医保、领药困难和价格太高导致经济负担重三大困境。

困境一：医保1盒格列卫售价2.2万元～2.5万元，慢粒白血病患者每月2盒，这样的高价，如果没有医保，显然是普通患者无法承受的。

但现实情况是，我国目前仅有部分省市将格列卫纳入医保。

近日，广西一位间质瘤患者发消息给病友：“广西的病友们，现南宁召开广西区人大、政协会。

吃格（即格列卫的简称）的战友们希望你们直接打电话到两会热线，0771-26***72。

反映我们吃药面临的困难，希望政府尽快将格纳入医保。

这也是一个很好的机会，花钱少，又可直接反映到上级领导处，我已打了电话。

希战友们要尽快。

”他们希望用这样的方式，能够争取早日让格列卫纳入医保。

这样的情形还有很多。

河北一位公务员说，当初河北把格列卫纳入医保，患者的“请愿”就起了推动作用。

自称“运气好”的45岁患者福安，几个月前才被确诊为慢性粒细胞白血病，服用格列卫不足1月，脾脏肿大已经消除，医生告知只要坚持吃药，病情将继续好转。

尽管每月收入仅3000元，但在其老家河南，格列卫已被纳入新农合重大疾病报销范畴，每年7.2万元的药费中，他只需承担20%，经济负担轻了很多。

在格列卫纳入重大疾病报销范畴的省市，患者可报销药费70%以上。

据不完全统计，河北、河南、山西、安徽等地，均将慢性粒细胞白血病纳入新农合重大疾病保障救助，患者药费最高可由医保基金支付80%。

江苏省人力资源和社会保障厅于2013年4月要求将格列卫纳入医保支付范围并实行医保特殊药品管理，城镇职工医保和城镇居民医保报销比例为75%。

问及实现途径，江苏省医保中心工作人员介绍，“是通过特殊药品的谈判机制，然后用医保基金予以支付，作为特殊药品格列卫的使用有很多限制条件。

中华慈善总会格列卫患者援助项目（GIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。

如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会格列卫患者援助项目热线（010-6708 4770）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。

2. 格列卫援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，格列卫援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请格列卫项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。

本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。

作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。

3. 申请患者需通过医学评估及中华慈善总会经济调查，合格后将接受相应申请计划的援助药品；并非所有申请患者都可获得援助，本着慈善援助的性质，只有经济条件低于一定水平的患者才能获得援助，该标准由中华慈善总会根据国家当年的国民平均水平制定和调整。

4. 项目办将不定期对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况与申请时不符或发生变化，将取消援助计划。

GIPAP共助计划介绍•援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合格列卫注册适应症的患者；即为慢性髓性白血病（CML，年龄要求3周岁或以上）、PH阳性的急性淋巴细胞白血病（PH+ALL，年龄要求满18周岁或以上）或恶性胃肠道间质肿瘤（GIST，年龄要求满18周岁或以上）以及隆凸性皮肤纤维肉瘤（DFSP, 年龄要求满18周岁或以上）；2. 没有参加医疗保险，或已参加了医疗保险（包括但不局限于国家基本医疗保险、公费医疗、商业医疗保险、军队系统医疗保险、企、事业机关团体的医疗保险等），但因当地未签定格列卫患者援助项目二期计划协议或已经签定了二期计划协议但尚未实施，因而不能报销格列卫治疗费用的患者；3. 经项目办经济评估通过的患者。

第1篇申请人姓名： [申请人全名]申请人性别： [性别]申请人年龄： [年龄]申请人身份证号码： [身份证号码]申请人联系方式： [联系电话] / [电子邮箱]申请日期： [申请日期]尊敬的慈善机构领导：您好！我是[申请人全名]，现居住于[居住地详细地址]。

在此，我怀着无比沉重的心情，向您提交这份慈善医疗申请书，恳请贵机构对我的医疗困境给予关注和援助。

以下是我个人情况的详细说明：一、家庭背景及经济状况我出生在一个普通的家庭，父母均为农民，长期从事体力劳动，收入微薄。

随着年龄的增长，他们的健康状况逐渐恶化，家庭经济负担日益加重。

我本人自幼勤奋好学，成绩优异，但因家庭经济原因，未能继续深造。

近年来，我国医疗费用不断上涨，而我家的经济状况却未见改善。

父母患有慢性疾病，需要长期服药和定期检查，仅此一项，每月支出已达数千元。

此外，家中还有年迈的祖父母需要照顾，生活开支巨大。

二、疾病情况[在此详细描述申请人的疾病情况，包括但不限于以下内容：]1. 疾病名称及诊断时间：[疾病名称]，于[诊断时间]经[诊断机构]确诊。

2. 疾病症状及严重程度：[具体描述疾病症状，如疼痛、乏力、呼吸困难等，并说明病情的严重程度]。

3. 治疗方案及费用：[详细说明目前的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，以及相应的费用估算]。

4. 治疗过程中的困难：[描述在治疗过程中遇到的困难，如医疗费用过高、治疗效果不佳等]。

三、医疗费用及家庭负担根据医生的诊断，我需要接受[具体治疗方案]，预计总费用约为[总费用估算]。

目前，我已经花费了[已花费费用]，剩余治疗费用尚有[剩余费用]。

由于家庭经济状况拮据，我无力承担如此高昂的医疗费用。

面对疾病的折磨，我深感无助。

为了挽救生命，我不得不四处筹款，但收效甚微。

在此，我恳请贵机构伸出援手，帮助我度过这个难关。

四、申请理由1. 家庭经济困难：如前所述，我家庭经济状况不佳，无力承担高昂的医疗费用。

2. 疾病严重：我所患疾病严重，需长期治疗，治疗费用巨大。

中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请人医学条件确认表—胃肠间质瘤（GIST）
医疗中心名称 注册医生姓名 患者姓名 联系地址 以下内容由注册医生填写 疾病诊断 首次确诊时间 原发肿瘤灶部位 免疫组化 检查结果 CD117 □阳性 □阴性 □胃 □ 胃肠间质瘤-不可切除/复发 _______年 □小肠 □ 胃肠间质瘤手术后 月 □其它 DOG1 □阳性 □阴性 性别 电话 年龄
mg/天
附：影像学评估报告、CT/加强 CT、B 超、或其他：
备注 注册医生签字
备注： 1．此表必须由注册医ห้องสมุดไป่ตู้亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起 3 个月，再次申请的患者，此表有效期自填表日期起 6 个月。
填表日期
CD34 □阳性 □阴性
KIT 和 PDGFRA 外显子突变检测结果 格列卫治疗情况摘要 该患者已接受格列卫治疗 格列卫 治疗效果 是否建议继续 服用格列卫 □是 个月 □CR □否 开始服药剂量 □PR 下阶段推荐剂量 □400mg/天 □800mg/天 □SD □400mg/天 □800mg/天 □600mg/天 □其他 □PD □600mg/天 □其他 mg/天

大病治疗援助申请书
尊敬的XXX单位领导：
您好！我是XXX，现住XXX，我 writing 这封信是希望得到您的关注和支持。

我患有XXX疾病，需要进行长期治疗，目前家庭经济困难，特向您申请大病治疗援助。

首先，我简单介绍一下我的病情。

我于XXX年被诊断为XXX病，这是一种需要长期治疗和药物控制的疾病。

自从患病以来，我一直在坚持治疗，但是病情时好时坏，反复无常。

最近一段时间，病情恶化，需要进行更专业的治疗，包括手术和长期的康复训练。

我的家庭经济状况并不宽裕，自患病以来，已经花费了大量的医疗费用，使得家庭负担加重。

我的收入来源主要是靠工作，但是因为病情，我无法正常工作，使得家庭经济状况更加困难。

我希望能得到您的援助，减轻我家庭的负担。

我知道您是一个富有爱心和责任感的单位领导，我相信您会考虑我的申请，并给予我帮助。

如果能够得到您的援助，我将不胜感激。

我会认真对待治疗，争取早日康复，回归社会，为社会做出贡献。

最后，我想再次感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请，并希望能够得到您的支持和帮助。

如果需要了解更多信息，请随时与我联系。

此致
敬礼
申请人：XXX
联系方式：XXX
日期：XXX。

1/4
•
援助方案： 对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每恩瑞格治疗年（52 周）为周期，符合援助条件的患
者需自付第 1-13 周的恩瑞格治疗费用，恩瑞格共助计划为患者提供第 14-52 周的恩瑞格药品，前提 是： 1． 符合适应症要求的患者自愿选择申请恩瑞格共助计划，并签署此患者告知书； 2． 患者需致电项目热线（010- 67080136）进行预注册，并将本人签字后的告知书和项目医生填 写的医学评估确认书寄给项目办（邮寄地址见后） ； 3． 患者遵医嘱进行治疗并完成医学评估； 4． 患者须每 3 个月在项目指定医学中心及注册医生处进行相关医学评估， 并将医学评估结果寄 至恩瑞格办公室（邮寄地址见后） ； 5． 在申请援助期间恩瑞格办公室工作人员将致电申请患者，指导患者进行经济评估； 6． 恩瑞格项目管理办公室将不定期对受助患者进行经济审查， 如在审查中发现患者的经济状况 与申请时不符或发生变化，恩瑞格办公室保留对援助方案进行调整的权力； 7． 恩瑞格办公室有权依据患者的医学评估及经济评估批准或终止患者的援助； 如患者被查出填 报虚假之经济收入或违反项目相关规定，恩瑞格办公室将立即终止患者的援助。 8． 患者如需增加剂量， 需将随访表传真至项目办评估， 待项目办审批通过后方可领取增量药品。
2/4
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退组机制： 1． 2． 3． 经注册医生评估患者的血清铁蛋白水平已经小于 500μg/L，患者应暂停去铁治疗，将 暂停恩瑞格援助。 服用恩瑞格治疗期间严重不良反应，经积极处理仍未缓解；或由临床医师认为患者不 能耐受，停止恩瑞格援助。 进入恩瑞格援助项目继续治疗的患者需每个月复查，评估病情。不能坚持每个月到指 定医院由注册医生定期随访并向项目部提交相关报告的患者，停止恩瑞格援助，如患 者因用药原因需要暂时停药者，需向项目办提供有暂停医嘱的随访表。 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10． 11． 由于任何原因导致的临时停药 （如严重不良反应或出现新的手术治疗机会） 2 个月以上， 重新用药须再次进行医学评估。 患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用恩瑞格治疗，停止恩瑞格援助。 进入新药临床试验或其他援助项目者，停止恩瑞格援助。 患者提交的申请内容不实或隐瞒申报，停止恩瑞格援助。 经查实将赠药用于销售或其他盈利目的或转让他人，停止恩瑞格援助。 恩瑞格已进入患者所属城市的医保目录，停止恩瑞格援助。 治疗过程中，患者死亡，停止恩瑞格援助。 在每年的复查中，发现经济状况不符者，停止恩瑞格援助。

北京大学大病救助基金申请表
一、个人基本情况
姓名：_____ __ 性别：__ __ 民族：____ 出生年月：______ ____ Array政治面貌：______________ 身份证号：___________ __________
院系：_________ ____________ 学制：____ 学号：_________ __
在校住址：_________________________ 在校电话：_____________________
Email：_________________ ____________ 家庭电话：___________________
生源地：__________ 家庭住址（邮编）：___________ ____________________二、申请救助金原因说明（附相关证明材料）
申请人签字：年月日三、医疗费用支出和所获资助情况
医疗费用总支出：元（其中：公费医疗报销部分：元；
学生团体保险理赔部分：元；自费部分：元）是否为家庭经济困难生：□是□否（本学年度所获助学金金额：元）是否获得学校临时困难补助：□是□否（所获金额：元）
是否获得院系临时困难补助：□是□否（所获金额：元）
四、院系意见（重点介绍学生病情、家庭经济情况和在校表现）
负责人签字（盖公章）：年月日
联系电话：
五、学生工作部意见
负责人签字（盖公章）：年月日学工部联系电话：62760278
六、教育基金会意见
负责人签字（盖章）：年月日基金会联系电话：62767215。

第1篇尊敬的卫生局领导：您好！我单位/个人因（具体原因，如自然灾害、疾病救治、公共卫生事件等）导致（具体困难，如资金短缺、设备损坏、人员伤亡等），特向贵局申请援助基金，以缓解当前困境，保障人民群众的生命健康安全。

现将有关情况说明如下：一、单位/个人基本信息1. 单位/个人名称：（单位名称或个人姓名）2. 地址：（详细地址）3. 联系人：（负责人姓名）4. 联系电话：（联系电话）5. 电子邮箱：（电子邮箱）二、申请援助基金的原因及背景1. 自然灾害：因（具体自然灾害，如洪水、地震、台风等）导致我单位/个人（具体受灾情况，如房屋倒塌、设施损坏、人员伤亡等），造成严重经济损失。

2. 疾病救治：因（具体疾病，如重大传染病、罕见病等）导致我单位/个人（具体救治情况，如医疗费用高昂、药品短缺等），面临经济压力。

3. 公共卫生事件：因（具体公共卫生事件，如疫情爆发、食品安全事故等）导致我单位/个人（具体影响情况，如收入减少、生活困难等），急需资金支持。

三、申请援助基金的具体用途1. 重建家园：用于购置建筑材料、修缮受损房屋、恢复生产生活秩序等。

2. 医疗救治：用于购买药品、医疗器械、支付医疗费用等。

3. 公共卫生事件应对：用于购置防护用品、消毒设备、应急物资等。

4. 其他：用于解决其他与援助基金相关的问题。

四、申请援助基金的具体金额根据我单位/个人实际情况，特申请援助基金人民币（大写金额）_______元整。

五、资金使用计划1. 重建家园：预计需（具体时间）完成房屋修缮，共计人民币（大写金额）_______元。

2. 医疗救治：预计需（具体时间）完成药品购买及医疗费用支付，共计人民币（大写金额）_______元。

3. 公共卫生事件应对：预计需（具体时间）完成应急物资购置，共计人民币（大写金额）_______元。

4. 其他：预计需（具体时间）完成其他资金使用，共计人民币（大写金额）_______元。

六、保障措施1. 加强资金管理：设立专项资金账户，专人负责资金使用，确保资金安全、高效。