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限量天使罕见病医疗救助项目申请表SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-编号：“限量天使”罕见病医疗救助项目医疗救助申请表患者：____________________ ___所在城市：____________________ ___所患疾病：_____________________ __相应服务组织：_______________________申请救助金额：_______________________申请时间：_____________________ __审批结果：_____________________ __目录“限量天使”罕见病医疗救助项目说明项目介绍 (3)救助对象 (3)救助原则 (3)申请所需材料 (3)申请审批流程 (3)重要说明 (4)最终解释权 (4)填写说明 (4)“限量天使”罕见病医疗救助申请表知情同意书 (5)申请表首页 (6)患者医疗信息登记表 (7)身份证明 (7)诊断证明 (8)患者家庭贫困证明 (9)家庭故事 (10)审批意见 (11)银行信息 (12)机构简介 (12)一、项目介绍“限量天使”罕见病医疗救助项目是由中国罕见病发展中心（CORD）联合北京天使妈妈慈善基金会共同发起，并联合中国罕见病组织网络成员机构针对罕见病群体开展的救助项目，该项目仅针对罕见病患者进行紧急性、必要性的救助。
患者家庭需向相应的服务组织提出申请。
二、救助对象具有中国国籍并具有紧急手术或药物治疗需求的罕见病患者。
这里所指的罕见病是指影响人口数量较少的疾病。
一般而言，是指疾病患病率在十万分之一以下，或者新生儿发病率在万分之一以下的疾病，或经本项目委员会审议认定的疾病。
三、救助原则1、申请人为确诊的罕见病患者：（目前仅接受以下罕见病类别：苯丙酮尿症、多发性硬化、成骨不全症、肺动脉高压、淋巴管肌瘤、结节性硬化症、血友病、白化症、黏多糖贮积症、克氏综合症、卡尔曼氏综合症、特纳氏综合症、戈谢病、法布雷病、软骨发育不全症、重症肌无力、遗传性表皮松解症、白塞氏症、尼曼匹克症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、脊髓小脑共济失调、亨廷顿舞蹈症、RETT综合症、马凡氏症、庞贝氏症、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、甲基丙二酸尿症、青少年帕金森病、生长激素缺乏症等，罕见病种类以后还会不断增加）；2、申请人家庭经济状况较为困难；3、项目为紧急救助、必要性救助；4、出现下列情形之一者，终止救助：1）违规使用救助金；2）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者；3）由非本人或非法定监护人代报申请的；4）其他不属于本救助基金所支付的情形。
2023年最新的中华慈善日5篇亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐赠易瑞沙药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告：·援助对象：1、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的低保患者；2、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的非低保患者，须经过6个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，同时经济上无法支付继续服用易瑞沙费用。
因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药。
·项目要求：∙非低保患者已经通过项目注册，并已经收到患者注册批准通知。
∙患者必须到项目指定医疗机构的注册医生处申请,都须进行医学检查以确认符合医学标准,并由指定医生本人在医学确认表上签字盖章确认。
∙非低保必须提交在项目认可医院购买易瑞沙六个月以上的原始发票（单位发票、非患者本人姓名、无姓名、无药品名称、无购药日期以及6盒以上大额发票无效）和服用6个月易瑞沙的空药盒和铝塑板；门诊病历本原件,住院病历复印件需加盖医院公章。
申请审核结束后所有原件将退回。
∙您的所有申请材料请一同邮寄到本项目指定信箱：北京市100032信箱93分箱易瑞沙项目办公室收∙审核将根据申请人的先后次序而定. 赠药与否将在收到全部材料2周内通知您。
∙若患者通过审核，将获得一组号码即唯一号作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。
∙所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药, 不能由亲友或他人代取。
第二次及以后的领药需交还上次的空包装盒及铝塑板。
∙所有获得援助的患者必须每两个月亲自到注册医生处做医学随访,并进行CT 或核磁共振检查，以确保仍然从易瑞沙治疗中获益。
未能按时随访的患者,一律视为自动放弃赠药。
国家中医药管理局医政司关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2019.08.15•【文号】•【施行日期】2019.08.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文关于实施中华慈善总会第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目的通知我局与中华慈善总会已合作开展十二期“慈善医疗阳光救助工程”，取得良好效果。
根据《“健康中国2030”规划纲要》和《关于实施健康扶贫工程指导意见》等文件精神，为充分发挥慈善组织在现代社会救助中的统筹作用，解决中医医院和基层医疗机构设备落后等问题，助推健康扶贫工程，中华慈善总会联合我局于2019年继续开展第十三期“慈善医疗阳光救助工程”中医卫生项目。
现将有关事项通知如下：一、项目对象各级中医医院（含中西医结合医院和民族医医院）、基层医疗卫生机构。
二、项目帮扶形式（一）双中心建设造血式公益帮扶项目开展胸痛、卒中双中心建设造血式公益帮扶项目。
中华慈善总会“慈善医疗阳光救助工程”办公室（以下简称项目办公室）将为申请双中心建设帮扶的医疗机构协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请资金额度，资金使用期三年，分期偿还本金即可（清单详见附件2）。
（二）“影像体检中心”建设造血式公益帮扶项目在中医系统帮建一批（30家左右）“影像体检中心”。
配备具备体检功能模式的低场核磁体检设备，开展重大疾病的预防和早期筛查（项目办协助提供公益培训基地，供受援机构免费参观学习）。
项目办为申请影像体检中心建设帮扶的公立医院协调资金方提供三年贴息资金支持，院方可根据本院实际情况申请，资金使用期三年，分期偿还本金即可；并为申请成立影像体检中心的每家公立医院协调捐助方提供3年每年200万元的公益帮扶资金额度，用于特定群体磁共振检查部位补贴。
具体每个检查部位补贴额度需根据当地收费标准协商。
填表说明申请表内容填写要求如下：<1> 本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。
凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。
<2> 本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。
<3> 本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡政府在照片上加盖压缝章。
<4> 联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。
如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。
第一、第二联系人栏不得空缺， 以保证与申请人联系的畅通。
<5>需由当地街道办事处或乡政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。
<6> 家庭经济状况栏目一定要据实填写，如有任何不实之处，中华慈善总会将取消其申请资格。
<7> 需邮寄资料包括：●格列卫病人援助项目患者经济评估申请表 （1份）●中华慈善总会医学评估确认书（1份）●患者本人有效期内的身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）●患者家庭户口本复印件1份，●购买格列卫发票原件，医院购格列卫需提供收费收据原件和药品清单或医生处方复印件●基本医疗保险手册（卡）复印件 （1份）●格列卫全球患者援助项目患者知情同意书●中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书中 华 慈 善 总 会 格列卫病人援助项目患者经济评估申请表（共助计划）患者姓名：填表日期：申请声明本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。
且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。
如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。
在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。
关于使用伊马替尼胶囊的函粤劳社函〔2005〕1260号广州、深圳、珠海、佛山、汕头、惠州、江门、东莞、中山市劳动和社会保障局（社会保障局）：伊马替尼胶囊是列入《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）的品种（以下简称其商品名“格列卫”），为使参加城镇职工基本医疗保险的参保人员中确诊为该品种适应症的患者既能得到合适治疗，又能减轻基本医疗保险基金和个人的负担，我厅与上海诺华贸易有限公司经过协商，由上海诺华贸易有限公司通过中华慈善总会免费提供部分药品的援助。
具体做法如下：一、接受援助的条件参加当地城镇职工基本医疗保险、享受公费医疗和家属统筹医疗并被指定医院诊断为慢性粒细胞白血病加速期、急变期、慢性期及胃肠道间质肿瘤的患者。
二、援助的形式符合条件的患者自纳入援助计划之日起算，在每一个治疗年度，前6个月患者使用格列卫药品，按当地基本医疗保险的有关规定支付药费；后6个月患者所需的格列卫药品，由上海诺华贸易有限公司免费捐赠。
具体办法由上海诺华贸易有限公司按《中华慈善总会格列卫病人援助项目二期方案》实施，请你市给予配合，对参保人员患者的参保情况予以确认。
三、援助项目的调整本援助项目随广东省基本医疗保险药品目录的调整作相应的调整。
附件：1．基本医疗保险患者确认表（略）2．中华慈善总会格列卫援助项目二期方案广东省劳动和社会保障厅二○○五年十一月二十二日附件2中华慈善总会格列卫援助项目二期方案中华慈善总会在格列卫援助项目一期方案成功运行基础上，根据该援助项目循序渐进、稳步扩大的指导方针，为了使广大基本医疗保险的参保人员中慢性粒细胞白血病、胃肠道间质肿瘤的患者能得到伊马替尼胶囊（格列卫）的有效治疗，减轻基本医疗保险基金和个人的负担，经过与诺华制药有限公司的进一步协商，在条件具备的地区推出以下中华慈善总会格列卫援助项目二期方案。
一、方案的宗旨伊马替尼胶囊（格列卫）对慢性粒细胞白血病及胃肠道间质肿瘤疾病疗效显著，且适应症具有明显的局限性，不易引起临床滥用，为了使城镇职工基本医疗保险参保人中被确诊为慢性粒细胞白血病及胃肠道间质肿瘤的患者都能够从伊马替尼胶囊（格列卫）的治疗中受益，同时减少基本医疗保险统筹基金的支出，特制订伊马替尼胶囊（格列卫）医保患者援助方案即中华慈善总会格列卫援助项目二期方案。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书（2016年1月版）亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。
现将项目相关事宜作如下通告：援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。
因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。
患者医学条件：●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。
●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。
●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。
●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相抵触的临床状况。
●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。
（获益是指肿瘤病灶按照RECIST评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。
患者经济条件：经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。
项目申请规定：●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。
●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。
（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。
主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。
编辑/西捷****************“救命药”格列卫之惑□ 本刊编辑部近日，代购印度抗癌药的“第一人”陆勇被释放，再次引发人们对于抗癌药格列卫的关注。
格列卫是治疗白血病和恶性胃肠道间质肿瘤的首选药物，但高价和终身服用的特点，让众多患者望而兴叹。
调查发现，目前患者面临格列卫未纳入医保、领药困难和价格太高导致经济负担重三大困境。
困境一：医保1盒格列卫售价2.2万元～2.5万元，慢粒白血病患者每月2盒，这样的高价，如果没有医保，显然是普通患者无法承受的。
但现实情况是，我国目前仅有部分省市将格列卫纳入医保。
近日，广西一位间质瘤患者发消息给病友：“广西的病友们，现南宁召开广西区人大、政协会。
吃格（即格列卫的简称）的战友们希望你们直接打电话到两会热线，0771-26***72。
反映我们吃药面临的困难，希望政府尽快将格纳入医保。
这也是一个很好的机会，花钱少，又可直接反映到上级领导处，我已打了电话。
希战友们要尽快。
”他们希望用这样的方式，能够争取早日让格列卫纳入医保。
这样的情形还有很多。
河北一位公务员说，当初河北把格列卫纳入医保，患者的“请愿”就起了推动作用。
自称“运气好”的45岁患者福安，几个月前才被确诊为慢性粒细胞白血病，服用格列卫不足1月，脾脏肿大已经消除，医生告知只要坚持吃药，病情将继续好转。
尽管每月收入仅3000元，但在其老家河南，格列卫已被纳入新农合重大疾病报销范畴，每年7.2万元的药费中，他只需承担20%，经济负担轻了很多。
在格列卫纳入重大疾病报销范畴的省市，患者可报销药费70%以上。
据不完全统计，河北、河南、山西、安徽等地，均将慢性粒细胞白血病纳入新农合重大疾病保障救助，患者药费最高可由医保基金支付80%。
江苏省人力资源和社会保障厅于2013年4月要求将格列卫纳入医保支付范围并实行医保特殊药品管理，城镇职工医保和城镇居民医保报销比例为75%。
问及实现途径，江苏省医保中心工作人员介绍，“是通过特殊药品的谈判机制，然后用医保基金予以支付，作为特殊药品格列卫的使用有很多限制条件。
第1篇尊敬的援助机构：您好！我是（申请人姓名），现年（年龄）岁，性别（男/女），身份证号码：（身份证号码），住址：（住址）。
因（疾病名称）疾病困扰，家庭经济困难，特向贵机构申请疾病公益援助。
现将有关情况汇报如下：一、疾病情况1. 疾病名称：（疾病名称）2. 确诊时间：（确诊时间）3. 现阶段治疗情况：（简要说明目前治疗方案、疗效等）二、家庭经济状况1. 家庭成员：（家庭成员姓名、年龄、职业等）2. 家庭收入来源：（主要收入来源、收入水平等）3. 家庭支出：（主要支出项目、支出水平等）4. 疾病治疗费用：（已花费及预计还需花费的治疗费用）三、申请援助原因1. 疾病治疗费用高昂，家庭经济难以承受。
2. 患者病情严重，需要长期治疗，治疗费用将持续增加。
3. 家庭其他成员及患者本人生活困难，无法承担高昂的治疗费用。
四、援助需求1. 贵机构能否提供一定的经济援助，以减轻家庭经济负担？2. 贵机构能否提供相关疾病的治疗信息、康复指导等帮助？3. 贵机构能否协助患者联系其他社会救助机构，以获取更多援助？五、承诺事项1. 如获得援助，本人将严格按照贵机构的要求使用援助资金，确保用于疾病治疗。
2. 本人将积极配合治疗，争取早日康复。
3. 如有其他相关需求，本人将及时与贵机构联系。
在此，恳请贵机构对本人申请给予关注和支持。
如本人符合援助条件，敬请尽快给予回复。
在此预祝贵机构工作顺利，为更多患者提供帮助！申请人：（申请人签名）联系电话：（联系电话）电子邮件：（电子邮件）申请日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 医疗诊断证明3. 家庭经济状况证明4. 其他相关证明材料此致敬礼！申请人：（申请人签名）申请日期：（申请日期）第2篇尊敬的公益组织领导：您好！我谨以此申请书，向您们表达我对于疾病公益援助的迫切需求。
在此，我衷心感谢您们在百忙之中抽出宝贵时间阅读我的申请，希望您们能够给予我这个困难家庭一份关爱和援助。
中华慈善总会药品援助项目 申请项目： 多吉美患者援助项目患者姓名：患者身份证号码 ：申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。
如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。
如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。
如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。
中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
中华慈善总会达希纳患者援助项目（TIPAP）共助计划申请患者告知书患者朋友：您好！中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受诺华制药公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目，我们十分高兴为广大患者服务，为使您更清楚程序和要求，以便顺利得到援助，现作如下通告：1. 为了使您的申请得以顺利进行，请以中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室（以下简称为“项目办”）发出的正式信息为准，不要听信其他渠道的传言，我办不为误听其他渠道传言而产生的后果承担责任。
如有不清楚的地方，请致电中华慈善总会达希纳患者援助项目热线（010-6711 9500）进行咨询，以准确、详实的了解项目申请流程及相关要求, 如患者未按程序要求及时联系我办并办理相关手续而延误申请，责任由患者自负。
2. 达希纳援助药品是经国家药监局批准，国家海关免税进口的高额慈善物资，达希纳援助项目将受到国家审计部门的重点审计，故申请达希纳项目援助及获得批准的患者须严格按照项目规定的程序办理申请和领取援助。
本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取药品的患者提供援助，因个人原因不能按照程序要求申请和领取药品的患者将自行承担因此而产生的后果。
作为一项慈善捐助，中华慈善总会对患者的病情不承担责任和义务。
3. 项目办将每年对受助患者进行经济审查，如在审查中发现患者的经济状况发生变化，将取消援助计划。
TIPAP 共助计划介绍援助对象：1. 经指定医疗中心医学评估为符合达希纳注册适应症的患者；适用于对既往治疗（包括格列卫治疗）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者（18 周岁以上），GIST 患者暂时不在援助范围之内；2. 不具备申请TIPAP 一期计划资格，经项目办经济评估通过的经济相对困难患者（家庭年总收入低于15 万元/年）；3. 该计划患者需考虑个人经济承受能力，自愿申请。
患者保留援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每达希纳治疗年（12 盒）为周期，符合援助条件的患者需自付第1-3 盒的达希纳治疗费用，TIPAP 项目为患者提供第4-12 盒的达希纳药品。
国家中医药管理局医政司关于开展第八期“慈善医疗济困行动”的通知文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2014.07.31•【文号】国中医药医政中西民族医便函[2014]55号•【施行日期】2014.07.31•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家中医药管理局医政司关于开展第八期“慈善医疗济困行动”的通知（国中医药医政中西民族医便函〔2014〕55号）各省、自治区、直辖市卫生计生委中医处、中医药管理局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：为支持中医药事业，进一步提高中医医疗机构装备水平，中华慈善总会联合我局共同开展第八期“慈善医疗济困行动”，向全国中医医院、中西医结合医院和民族医医院捐助医疗仪器设备。
现将有关事项通知如下：一、捐助对象各级中医医院、中西医结合医院和民族医医院。
二、捐助设备第八期“慈善医疗济困行动”捐助医疗设备清单见附件1，设备配置及性能介绍见附件4。
说明：（一）捐助设备需申请单位自付该设备在中国及境外发生的各项税金、航空（铁路、公路）运杂费、安装培训费等相关成本费用。
（二）“捐助医疗设备清单一”、“捐助医疗设备清单六”中所列设备由慈善基金直接补贴，医院按照表中所列的“医院自付金额”支付设备款。
“捐助医疗设备清单二”、“捐助医疗设备清单三” 及“捐助医疗设备清单四”中所列捐助设备可免费获赠相关对应的捐赠物资或申请慈善基金补贴额度。
“捐助医疗设备清单五”中所列CT、核磁等大型设备，需由医院根据需求提出申请后，“慈善医疗阳光救助工程”办公室给予批复通知最终确定补贴后医院应付金额。
（三）捐助设备的具体品牌、价格、技术参数以及慈善基金的补贴额度等请咨询中华慈善总会慈善医疗阳光救助工程办公室。
（四）“慈善医疗济困行动”项目申请表见附件2。
三、操作程序（一）申请单位按捐助医疗设备清单所列目录，选择相应设备报本省（区、市）中医药管理部门。
（二）各省（区、市）中医药管理部门将本省（区、市）申请的设备情况汇总后填报捐助医疗设备申请汇总表（见附件3）一式两份，报国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处。
普来乐患者援助项目项目手册患者姓名：填表日期：普来乐肺癌患者援助项目知情同意书为了减轻患者经济负担，延长患者生命，蕙兰公益开展“普来乐患者援助项目”，此项目旨在帮助广大家庭拮据患者获得更大的支持，为符合项目条件的患者，免费提供援助药品治疗的同时，强化患者治疗疾病的信心，援助药品普来乐（注射用培美曲塞二钠）由蕙兰公益无偿提供。
一、项目获益您和社会都有可能从本项目中受益。
此种受益包括您将获得培美曲塞规范化治疗，您的病情有可能获得最大限度的改善。
二、项目援助类型经指定医疗机构评估确认符合普来乐的适应症患者，经过4周期或以上（含4周期）普来乐治疗获得明显疗效且无疾病进展，因家庭经济拮据，无法继续承担药品费用，经本项目审核通过，为其援助普来乐后续部分周期。
三、项目申请要求及条件1、经病理学（组织学或细胞学）确诊的原发性Ⅳ期非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，或不能接受手术及根治性放疗的Ⅲa期或Ⅲb期非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者。
2、患者一般情况适合化疗。
3、治疗方案应在适应症范围内，即：一线化疗方案为注射用培美曲塞二钠（普来乐）联合顺铂或注射用培美曲塞二钠（普来乐）单药；维持治疗方案为注射用培美曲塞二钠（普来乐）单药。
4、因为普来乐每治疗周期间隔时间较长、用药量大，考虑到药品寄发和患者储存等因素，患者一次申请一个周期用药。
四、普来乐（注射用培美曲塞二钠）治疗可能产生的不良反应1、有乏力、恶心、呕吐、食欲减退、嗜中性粒细胞减少、白细胞减少、贫血等。
2、详见药品说明书。
五、终止条款（如有以下情况之一者援助自动停止）1、根据RECIST（1.1版本）标准判断的影像学疾病进展或由项目医生判断患者不适合继续普来乐用药；2、患者出现不可耐受的毒副反应；3、患者或其法定监护人、直系亲属要求停止继续使用普来乐治疗，或患者死亡；4、患者未能坚持到项目医院接受项目医生的定期随访；5、患者拒绝根据项目方案与规程接受医学条件审查的；6、患者未能按期提供医学资料证明其肿瘤没有进展；7、患者提供不实、虚假的医学证明；8、患者将援助药品出售或转赠他人；9、由于不可抗力等造成项目被迫中止；六、蕙兰公益就普来乐肺癌患者援助项目法律声明对于患者的个人信息及医学资料（"患者信息和资料"），我们将严格保密，不会用于任何商业用途或披露给其他第三方，仅用于项目的管理、执行和审计。
