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宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连疗效观察【摘要】目的研究分析宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连的临床效果。
方法本次研究行回顾性调查法，对我院49例重度宫腔粘连患者行宫腔镜手术后进行随访，记录患者的治愈率及疗效。
结果患者术后有效率为93.9%（46/49），其中轻度粘连、中度粘连、重度粘连的有效率分别为100%、94.1%、88.9%。
结论对于重度宫腔粘连患者而言，宫腔镜手术术后疗效显著，操作简便，微创安全，对患者术后恢复有促进作用，值得在临床应用借鉴。
【关键词】宫腔粘连；重度；宫腔镜手术；疗效宫腔粘连是一种常见的妇科疾病，病程长或全部粘连则称为Asherman综合征。
其诱发原因主要与宫腔内手术操作相关[1]。
相关研究报道，宫腔手术后发生宫腔粘连的几率为16%，一般为轻度，若多次行宫腔术则发生率上升至14%-32%，且以中重度为常见[2]。
患者具体的临床表现为经量少、经期不规律、闭经、经期下腹痛、不孕、流产等。
临床上宫腔镜手术分离宫腔粘连已成为治疗宫腔粘连的首选方法。
本文围绕宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连的临床效果展开研究，对患者术后进行随访，记录宫腔重建形态以及经期状态，取得了较为满意的结果，现具体报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究行回顾性调查法，随机选取49例我院自2013年2月份至2015年5月份收治的重度宫腔粘连患者，均符合《实用妇科内镜学》中的诊断标准[3]，经宫腔镜检查后确诊。
患者年龄范围在（19-47）岁之间，平均年龄为（27.8±8.3）岁。
临床表现为23例腹痛呈周期性，即5例为轻度腹痛，8例为中度腹痛，10例为重度腹痛；20例为经量过少；5例为闭经，时长为2-13个月，平均时长为（5.9±0.4）个月；42例为不孕，时长为1-8年，平均时长为（3.0±0.2）年。
患者相关手术史如下：45例有宫腔操作史，包括12例曾行宫腔镜诊治术，33例曾行刮宫术（23例为一次，7例为两次，3例为三次及以上）。
宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连的临床分析
邢焱玲
【期刊名称】《中国继续医学教育》
【年(卷),期】2016(8)4
【摘要】目的对重度宫腔粘连应用宫腔镜手术治疗的临床效果进行进一步分析研究.方法选取2013年7月～2015年12月在我院接受治疗的重度宫腔粘连患者74例,所有患者均接受宫腔镜手术治疗,回顾性分析患者的临床资料和治疗资料.结果一次性分离粘连成功率为75.68％(56/74),基本成功率为13.51％(10/74),剩余18例均进行2次手术并均分离粘连成功;治愈率为63.51％(47/74),治疗总有效率为93.24％,月经总恢复率为90.54％,复发率为5.41％.结论重度宫腔粘连应用宫腔镜手术治疗的临床效果确切.
【总页数】2页(P84-85)
【作者】邢焱玲
【作者单位】150001 哈尔滨,黑龙江省医院南岗院区
【正文语种】中文
【中图分类】R711
【相关文献】
1.宫腔镜下冷刀与电切手术治疗重度宫腔粘连的效果 [J], 韦芳秀
2.宫腔镜下宫腔粘连分离术为主导的综合疗法治疗重度宫腔粘连30例临床分析[J], 李淑红; 翟妍; 张震宇; 王淑珍
3.医护一体化护理模式在宫腔镜手术治疗中重度宫腔粘连的应用分析 [J], 方玲玲;何丽玲
4.宫腔镜下冷刀手术与电切手术治疗重度宫腔粘连的效果对比 [J], 农金凤
5.雌激素联合宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连的临床效果及对复发率的影响 [J], 樊爱粉
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宫腔镜手术治疗宫腔粘连495例临床分析摘要目的：探讨宫腔镜联合超声手术治疗宫腔粘连的价值。
方法：对495例诊断有宫腔粘连的患者进行粘连分离，术后予以上环及促内膜生长治疗，3个月后复查宫腔形态，并长期随访其月经恢复情况。
结果：495例手术成功416例，成功率84%。
5例子宫穿孔，8例窦道形成。
术后随访2～34个月，随访率90.9%。
术后3个月复查宫腔镜，宫腔形态正常416例，月经改善426例。
结论：宫腔镜联合超声手术予上环、促内膜生长是治疗宫腔粘连患者的理想方法。
关键词宫腔镜手术超声检查宫腔粘连宫腔粘连是引起月经减少或闭经，流产、早产、死胎或不孕的宫腔异常原因之一。
2009年1月～2010年6月应用宫腔镜联合超声手术治疗宫腔粘连患者495例，取得满意效果，报告如下。
资料与方法2009年1月～2010年6月收治宫腔粘连患者495例，年龄21～59岁，平均32岁，其中20～40岁461例（93.1%）。
重度致密粘连170例，其中宫腔闭锁22例。
宫颈管粘连148例，均系人流术后。
无宫腔操作2例；产后14例；绝经后取环6例；4例合并有息肉；其余均有1～15次人流或清宫史。
门诊手术325例均为轻、中度粘连或宫颈管粘连；其余严重致密粘连均住院手术，住院时间2～4天。
检查及手术方法：术前行妇科检查及各项常规化验，排除心、肝、肾严重疾病，确认无手术禁忌证。
手术在月经干净3～7天内进行。
术中均采用B超监视，探头频率3.5MHz，均选用静脉麻醉。
术前先充盈膀胱。
麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾单。
B超监测手术全过程提示分离的范围和深度，用针状电极划开致密粘连组织或微形剪剪开粘连，尽量使宫腔形态恢复正常，并尽量暴露双侧宫角及输卵管开口。
手术后放置IUD 3个月或先放置宫腔气囊3～7天后取出再置入避孕环3个月，并常规促子宫内膜生长治疗3个月后宫腔镜下取环，复查宫腔镜形态。
结果148例颈管粘连及177例轻、中度宫腔粘连患者次性完成手术，无水中毒，无脏器损伤，无术后感染等并发症发生。
宫腔镜手术诊治宫腔粘连的临床效果分析班清媚;胡庆兰;崔艳萍【期刊名称】《中国计划生育学杂志》【年(卷),期】2016(024)005【总页数】3页(P324-326)【作者】班清媚;胡庆兰;崔艳萍【作者单位】广东省清远市妇幼保健院妇科,511515;广东省清远市妇幼保健院妇科,511515;广东省清远市妇幼保健院妇科,511515【正文语种】中文非意愿妊娠人工流产术和反复人工流产术等导致的宫腔粘连对育龄妇女生殖健康造成严重危害。
为提高宫腔粘连的诊治水平，对本院宫腔镜手术诊治的宫腔粘连102例临床资料进行回顾性分析报告如下。
1.1 一般资料2009年6月～2014年3月本院妇科宫腔镜手术诊治宫腔粘连妇女102例。
患者平均年龄27(18～40)岁。
102例中有宫腔手术操作史98例，包括早孕人工流产史10例；中孕引产清宫史10例；大月份引产后胎盘残留清宫术2例；流产刮宫史76例(包括早孕人工流产不全、稽留流产、药物流产不全)，其中流产刮宫1次15例，2次35 例，≥3次26例。
月经量减少67例；闭经21例，闭经时间2～7月。
病程2～12个月。
不孕23例，习惯流产8例。
有生育要求者32例。
所有病例均因月经异常或不孕来本院就诊，妇科检查子宫大小正常，盆腔内未发现其他异常，激素水平测定正常。
所有患者术前常规行B超检查，了解宫腔形态和内膜情况。
1.2 宫腔粘连的诊断标准超声诊断：子宫内膜变薄、不连续，与周围肌层分界不清及宫腔不同程度的分离，宫腔内见不规则的低回声或强回声带。
根据美国生殖协会评分标准：①宫腔粘连范围 <1/3为1分，1/3～2/3为2分，>2/3为4分；②薄膜样为1分，薄膜样至致密粘连之间为2分，致密粘连为4分；③月经正常为0分，月经微量2分，闭经为4分。
粘连程度[1]： I级(轻度) 1～4分，II级(中度)5～8分，III级(重度)9～12分。
1.3 治疗方法手术时机选择月经干净3～7d (闭经病例随时手术)。
宫腔镜联合超声治疗重度宫腔粘连150例临床分析目的：探讨宫腔镜联合超声对重度宫腔粘连（IUA）行分离术的价值。
方法：2009年1月-2012年12月对150例宫腔镜检查确诊为重度IUA的患者采用超声监视宫腔镜下分离粘连，术后宫内放置O型环、宫腔注射赛必妥，口服戊酸雌二醇、黄体酮胶囊等预防复发，对术后月经、妊娠情况进行观察。
结果：5例患者发生宫腔二次粘连后放弃治疗，术后病理证实为子宫内膜结核，109例患者均一次手术成功，36例患者行二次宫腔粘连分离手术。
所有患者术中均无发症发生。
145例月经均较前改善，其中119例恢复正常。
随访1～5年，94例患者自然受孕，27例辅助生殖后妊娠。
结论：宫腔镜联合超声对重度宫腔粘连行分离手术，安全可行。
宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的腔面粘连甚至闭塞，常表现为月经异常、不孕及反复流产。
从1894年Fritsh[1]首先报道1例产后出血清宫术后继发闭经的病例，到现在已经100余年了，这也被认为是IUA的最早报道。
1950年Asherman[2]总结29个IUA病例，并对IUA作了系统而全面的阐述，因此宫腔粘连又称为阿谢曼综合征（Asherman syndrome）。
目前IUA的病因、病理变化及分子机制逐渐阐明，但其治疗尤其重度IUA治疗仍未取得满意效果，且易造成子宫损伤，严重者可导致盆腔脏器损伤，术后粘连反复发作。
本院2009-2012年对150例宫腔镜检查确诊为重度IUA 患者，在超声监视下行宫腔镜下宫腔粘连分离术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2009-2012年本院重度IUA患者150例，表现为继发性月经量少或闭经。
所有患者均有人工流产或清宫等宫腔操作病史。
符合下列条件：（1）性激素六项检查均正常排除卵巢早衰及其他内分泌紊乱疾病。
（2）术前6个月内未服过任何激素类药物，既往无宫腔粘连分离手术史。
（3）白带常规、血常规、肝肾功能均在正常范围。
（4）有生育要求。
（5）宫腔镜IUA诊断按March分类法[3]，诊断标准如下，轻度粘连：累及宫腔3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。
1.2 方法1.2.1 器械和设备日本Olympus公司宫腔检查镜，宫腔镜手术采用日本Olympus 公司等离子被动式连续灌流式宫腔电切镜。
1.2.2 手术方法手术时间选择在月经干净3～7 d，闭经者随时手术。
常规阴道准备，术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇600 μg软化扩张宫颈。
全身麻醉，取膀胱截石位。
超声监测下常规用扩棒扩张宫颈口至9～10号，置入宫腔镜，生理盐水作为膨宫液，设定膨宫压力为100～150 mm Hg，流速为200～250 mL/min。
置镜后用针状电极分离宫颈及宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，根据病情送病理检查。
宫腔粘连分离时避免宫腔内多处操作，尽可能在同一处进行分离，使对宫腔内膜的损伤降低到最小程度[4]。
超声全程监护，最终达到粘连分离成功：即宫腔恢复正常大小、正常形态，宫底部显露，双侧输卵管开口清晰可见；或基本成功：宫腔恢复正常大小，形态基本正常，一侧或双侧宫角粘连少许残留，输卵管开口不能暴露[5]。
术后超声监护下宫腔放置Foley氏导管，充水4～6 mL，宫腔注射赛必妥1支[5 mL，手术防粘连液，山东赛克赛斯药业科技有限公司，国食药监械（准）字2011第3640775号]预防粘连。
1.2.3 术后处理常规预防感染治疗48 h，术后第3天再次宫腔注射赛必妥1支，取出Foley氏导管，放置宫内O形节育器。
术后第1天开始连续服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。
超声监测了解子宫内膜厚度。
服药直至子宫内膜厚度达到8 mm 时，加用黄体酮胶囊100 mg，2次/d，共7 d后撤退出血。
在3个月内子宫内膜厚度达到8 mm及以上时且撤退出血量正常者即停药；如果口服戊酸雌二醇3个月子宫内膜厚度仍较薄，停药再进行下一周期用药。
用药期间定期监测肝功能，术后3个月在宫腔镜下取环。
1.3 术后随访术后3个月内每月进行超声检查了解子宫内膜厚度，术后第3个月行宫腔镜检查同时取环，对再次宫腔粘连者行二次手术，之后随访患者临床症状及妊娠情况。
2 结果5例患者发生宫腔二次粘连后放弃治疗，术后病理证实为子宫内膜结核。
109例患者均一次手术成功，36例患者行二次宫腔粘连分离手术。
所有患者术中均无大出血、子宫穿孔、水中毒等并发症发生。
145例月经均较前改善，其中119例恢复正常。
随访1～5年，94例患者自然受孕，27例辅助生殖后妊娠。
3 讨论3.1 根据国内外文献报道，近年来IUA发病率呈逐年上升趋势[6-7]。
任何导致子宫内膜基底层损伤的因素均可引起IUA。
常见原因如下：（1）妊娠期宫腔操作史。
本组113例（75.33%）继发于单次或多次人工流产术后。
与Schenker等[8]报道相符。
可能与妊娠期在高雌激子宫内膜修复，从而引起I素水平作用下子宫壁软，宫腔操作容易引起子宫内膜基底层不可逆损伤，并阻碍UA。
Salzani等[9]报道人流术后IUA患病率高达37.6%，其中Ⅰ度粘连占56.1%。
以色列学者Friedler等[10]报道曾对147例人流刮宫后IUA情况进行前瞻性研究，发现1次术后宫腔粘连发生率为16.3%，2次为14%，而3次以上者为32%，提示人工流产次数越多发生概率越高。
因此积极实行计划生育，采用合理的避孕方法，减少意外妊娠的几率，从而避免人流手术，对预防IUA的发生有积极作用[11]。
（2）非妊娠期宫腔操作发生IUA的病例也有不少文献报道如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖腹产及子宫填塞等较为少见[12]，本组中有16例为诊刮后出现IUA。
（3）宫内感染。
目前没有研究证明感染与IUA存在直接关系。
但认为子宫内膜亚急性或慢性感染促使IUA进一步发展得到学者的认可。
本组2例为取节育器术后考虑与宫腔内感染有密切关系。
（4）子宫内膜结核是引起IUA另一显著高发因素。
成九梅等[13]报道1998年1月-2004年6月首都医科大学附属复兴医院收治315名IUA患者中，由子宫内膜结核引起的重度IUA占8.8%，经宫腔镜手术治疗后妊娠率为0，3个月后再次复发为重度粘连。
本组中有5例术后病检为子宫内膜结核，发生二次粘连后均放弃治疗。
（5）有报道子宫先天原因及遗传因素导致IUA，本组中未见。
3.2 宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resectionof adhesions，TCRA）是一种安全、有效的治疗IUA的方法。
TCRA通过宫腔镜直视下确定粘连带的位置、范围，避免了传统的的宫腔探测、扩宫手术治疗宫腔粘连的盲目性和不彻底性，而且避免了盲目粘连分离对宫内残存内膜的损伤，减少了子宫穿孔的发生，提高了安全系数和治疗效果。
现已成为治疗宫腔粘连的“金标准”。
本组中加入B 超监护进一步确定手术部位，提示电切方向及深度，亦能发现术者在子宫壁的假道内操作，避免子宫穿孔，提高手术安全性，相对于腹腔镜监测费用低廉，值得推广。
3.3 目前临床上宫腔粘连分离后再次粘连十分常见。
有研究统计，宫腔粘连分离术后复发率 3.1%～23.5%，其中重度宫腔粘连分离术后粘连复发率高达20%～62.5%[14]。
本组研究采用术后给予宫腔留置水囊和放置宫内节育器加人工周期的综合治疗方法，取得良好效果。
Amer等[15]采用宫腔内置羊膜来改善再粘连也取得较好效果。
但安全可用的羊膜来源少，宫内置入羊膜可能引起感染，对人体免疫方面的作用不明确，目前使用者较少。
综上所述，去除粘连，恢复正常宫腔解剖结构和子宫内膜生理功能同时防止粘连的再形成是IUA的治疗原则。
本研究采用超声监测下宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后给予宫腔留置水囊和放置宫内节育器加人工周期的综合治疗方法，疗效好，值得推广。
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