2010版慢性乙型肝炎防治指南

九、治疗的总体目标

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度 地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝 纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、 HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量 和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调 节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗， 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且 条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

内容
十四、中药及中药制剂治疗 十五、抗病毒治疗推荐意见 十六、特殊情况的处理 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 十八、抗纤维化治疗 十九、患者随访

一、病原学
属嗜肝DNA病毒科，部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强。 cccDNA半寿期较长，很难从彻底清除。 A~I 9个基因型，我国以C型和B型为主。 B型感染者较早出现HBeAg血清学转换， 较少疾病进展，对干扰素α应答率高于C 型；A基因型患者高于D基因型 。
有研究认为，普通IFN- 疗程至少1年才能获 得较好的疗效（Ⅱ）。


十一、干扰素治疗
(一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素
(1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA< 2108 拷贝／ml；[< 4107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好；(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的 重要因素
三、自然史


并不是所有感染HBV者都经过以上四个期 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫 清除期

CHB治疗的一般流程图
优化治疗
首次提出优化治疗的策略: • 优化治疗就是根据病人的基线状况、早期应答 情况，综合考虑疗效、安全性和治疗费用，对 治疗进行适当的调整 • 对提高病人的依从性、预防耐药、提高疗效和 降低医疗费用极为重要 • 依据国内外大量研究数据而提出的优化治疗策 略，充分考虑了患者的利益和医生的用药经验， 符合中国国情，此次被纳入指南，意义重大。
• 肝硬化的高危因素 HBV DNA是独立预测的危险因素
嗜酒、合并HCV、HDV和HIV
• 肝癌的高危因素 显著危险因素 HBeAg阳性和/或HBV DNA >104(105)拷贝/ml 肝硬化患者中每年3%-6%发生HCC
乙肝预防措施包括：

乙型肝炎疫苗预防 母亲HBsAg＋的新生儿 母亲HBsAg- 的新生儿 免疫功能低下或无应答者
In 1992 9.75% 9.67%(< 5 yr)
In 2006 7.18% 0.96%(< 5 yr)
Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 6550–7
5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下
Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 6550–7
• 在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后， • 至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6 个月)仍保持不变 • 且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。 • 由于停药后复发率较高，可以延长疗程。
抗HBV的一线药物
• 普通干扰素 – IFN a2a – IFN a2b – IFN a1b • PEG-IFN – PEG-IFN a2a – PEG-IFN a2b

2 预防
乙肝预防措施包括: ( 1) 乙肝疫苗预防; ( 2) 切 断传播途径; ( 3) 意外暴露 H BV 后预防; ( 4) 对患 者和携带者的管理。其中乙肝疫苗是预防 H BV 感染 的最有效方法。
我国卫生部于 1992 年将乙肝疫苗纳入计划免疫 管理, 并要求自 1992 年 1 月 1 日起, 对所有新生儿 按 0、1、6 月程序 ( 即出生 24 h 内、出生后 1 和 6 个 月) 接种 3 针乙肝疫 苗, 但不同于 其他计划 免疫疫 苗, 家长需支付乙肝疫苗及其接种费用。2001 年 12 月国务院正式批准将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫, 要 求各省市自治区自 2002 年起, 除收取少量手续费外, 给所有新生儿免费接种乙肝疫苗。2005 年 6 月 1 日 起, 新生儿乙肝疫苗接种完全免费。2009 年 4 月 9 日卫生部发布 全国 15 岁以下儿童乙肝疫苗免疫项 目实施方案 , 对全国 15 岁以下人群补种乙肝疫苗。 2010 年 12 月 10 日, 中华 预 防医 学会 在北 京 召开
疫苗
生产厂家
剂量 ( g) 儿童 成人
啤酒酵母 北京天坛生物制品股份有限公司
5
深圳康泰生物制品有限公司
5
汉逊酵母 大连汉信生物制药有限公司
10
CH O 疫苗 长春生物制品研究所
10
华北制药金坦生物技术股份有限公司 10
10 10/20/ 60
10 10 10
指南 ( 2010 年版) 建议: 对 H BsAg 阳性母亲 的新生儿应用乙肝免疫球蛋白 ( H BIG) 和乙肝疫苗 联合免疫。对 26 篇乙肝疫苗和/ 或 H BIG 预防 H BV 母婴传播论文的荟萃分析表明, 单独乙肝疫苗阻断母 婴传播 的保 护率 为 72% ( 95% 可 信区 间为 60% ~ 80% ) ; 乙肝疫苗与 H BIG 联合免疫的保护率为 92% ( 95% 可信区间为 83% ~ 97% ) 。乙肝疫苗联合 H BIG 与单独乙肝疫苗免疫效果比较, 其相对危险性 ( RR) 为 0 52 ( 0 44~ 0 63) , 前者明显优于后者[ 11] 。

15
HBsAg阳性母亲能否哺乳？ HBsAg阳性母亲能否哺乳？ 阳性母亲能否哺乳
《指南》指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝 炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40-41] (III)。”
Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)
HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 2-4%/年 4%/年 无
< 2 x 103 阴性 正常 无炎症或仅有轻 度炎症 非活动性 HBsAg携带者 HBsAg携带者 很少 1-2%/年 2%/年
2 x 103 - 2 x 107 阴性 增高或者波动 中度或严重炎 症、肝纤维化
“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用 5µg重组酵母或10µg CHO乙型肝炎 疫苗免疫”
中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23 11
新生儿乙型肝炎疫苗免疫
“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补 种，剂量为5µg或10µg重组酵母或10µg CHO乙型肝炎 疫苗；对成人建议接种20µg重组酵母或20µg CHO乙型 µ µ 肝炎疫苗。”
80 70 60 50 40 30 20 10 0x -10 0 3 x
> 25.0 x ULN 10.0-25.0 x ULN 5.0-10.0 x ULN 2.5-5.0 x ULN 1.5-2.5 x ULN 1-1.5 x ULN ≤ 1 x ULN x