第二节事故致因理论
从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根本原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案；否则，只会是“头痛医头、脚痛医脚”，跟在各类层出不穷、形式各异的事故后面疲于奔命。这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在安全问题有所不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人的安全观念的变化，使事故致因理论不断发展完善。
一、事故致因理论的发展过程
事故致因理论是安全科学的主要内容之一，因而与安全科学一样，事故致因理论也是随着工业生产的发展而发展，随着人们对于安全问题的逐渐深入而深入的。
在20世纪50年代以前，工业生产方式是利用机械的自动化迫使工人适应机器，一切以机器为中心，工人是机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)经统计分析发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。进而，在1939年，法默(Farmer)等人据此提出了事故频发倾向的概念。其基本观点是：从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。因此，人员选择就成了预防事故的重要措施。但由于个性研究中量度界限难于确定，及不能解决危险的同等暴露等原因，该理论一直得不到证实。在现代社会中，该理论主要应用于工作任务分配、工作选择等方面，具有一定的参考价值。
1936年，美国人海因里希(W．H．Heinrich)在《工业事故预防》一书中提出了事故因果连锁理论，认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明了这种因果关系。这一理论建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。但是该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，表现出时代的局限性。
第二次世界大战后，科学技术有了飞跃的进步，不断出现的新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给工业生产及人们的生活面貌带来了巨大的变化，也带来了更多的危险，同时也促进了人们安全观念的变化。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是人的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。
1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理宋论述事故的发生机理，提出了“流行病学方法”。葛登认为流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分
析事故。
按照流行病学的分析，流行病的病因有3种，即当事者的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑环境的因素，三要考虑引起事故的媒介。
显然，这种理论比只考虑人的因素的早期事故致因理论有了较大的进步。它明确地提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因素综合作用的结果，并推动了关于上述三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒和细菌在任何时间和场合总是有害的，只是需要加以分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，却较难定义，无论是有人提出的能量还是伤害方式，都不能完全起到媒介的作用，因而较大地限制了该理论的进一步发展。
1961年由吉布森(Gibson)提出，并由哈登(Hadden)引申的能量释放论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的、或不希望的能量释放，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故，并提出了防止能量逆流人体的措施。
20世纪70年代以来，随着生产设备、工艺及产品越来越复杂，人们开始结合信息论，系统论和控制论的观点、方法进行事故致因分析，提出了一些有代表性的、且在现在仍发挥较大作用的事故致因理论。
1969年由瑟利(J．Surry)提出的瑟利模型，以人对信息的处理过程为基础描述了事故发生的因果关系。该理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。而1970年海尔(Hale)的“海尔模型”，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”，1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型德扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关系问题。
这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身或他人的伤害。
1972年，本纳(Benner)提出了扰动起源事故理论，即P理论，指出在处于动态平衡的系统中，是由于“扰动”的产生导致了事故的发生。此后，约翰逊(W．G．Johnson)于1975年提出了“变化一失误”模型，塔兰茨(W．巳Talanch)在1980年介绍了“变化论”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用一变化与作用连锁”模型，都从动态和变化的观点阐述了事故的致因。
80年代初期，人们又提出了轨迹交叉论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉，使得对事故致因的研究又有了进一步的发展。
但值得指出的是，到目前为止，事故致因理论的发展还很不完善，还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普遍而有效的方法。某个事故致因理论只能在某类事故的研究、分析中起到指导或参考作用。然而，我们必须认识到，通过对事故致因理论的研究，可以使我们深入理解事故发生的机理，指导我们的事故调查分析乃至预防工作，为系统安全分析、危险风险评价和安全决策提供充分的信息和依据，最终促使对事故的研究从定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。
二、几种常用的事故致因理论
1、事故因果连锁理论：海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐述导致伤亡事故各种原因。博德（Frank Bird ）在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。后来亚当斯（Edward Adams ）提出了与博德连锁理论类似的因果连锁型理论。日本的北川彻三也提出了事故因果连锁模型。
北川彻三也提出了事故因果连锁模型中事故链的组成:
? 损失
? 事故或事件的影响
? 直接原因
? 间接原因
1931年由美国W.H.Heinrich 提出，认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即
1） 人员伤亡的发生是事故的结果；
2） 事故的发生是由于
（1） 人的不安全行为；
（2） 物的不安全状态；
3） 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；
4） 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。海因里希最初
提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：
1）遗传及社会环境
遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
2）人的缺点
人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的，先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。
3）人的不安全行为或物的不安全状态
图 海因里希连锁论
该部分前面已经介绍，本部分不再赘述。
4）事故
有关事故，第一也已作了描述，本部分也不再赘述。
5）伤害
直接由于事故产生的人身伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故发生过程被终止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
2、事故频发倾向理论
1919年由英国M.Greenwood提出，指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
事故频繁倾向（Accident Proneness）是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验：泊松分布、偏奇分布（Biased Distribution）、非均等分布（Distibution of Unequal Liability）。
为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数。结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.37±0.12至0.75±0.07之间，皆为正相关。
事故频发倾向者往往有如下性格特征：
（1）感情冲动，容易兴奋；
（2）脾气暴躁；
（3）厌倦工作、没有耐心；
（4）慌慌张张、不沉着；
（5）动作生硬而工作效率低；
（6）喜怒无常、感情多变；
（7）理解能力低、判断和思考能力差；
（8）极度喜悦和悲伤；
（9）缺乏自制力；
（10）处理问题轻率、冒失；
（11）运动神经迟钝，动作不灵活。
预防事故措施：
人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业。
人事调整。把企业中的事故频发倾向者调整岗位或解雇。
3、能量意外释放理论
1961年由Gibson和Haddon提出，认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。本部分内容在事故产生的原因中作了较详细的介绍，本部分不再详细介绍。
预防事故思路：
防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触；
约束、限制人体与能量接触的措施叫做屏蔽。
图4-2 能量观点的事故因果连锁模型
事故预防措施：
用安全的能源代替不安全的能源；
限制能量；
防止能量蓄积；
缓慢地释放能量；
设置屏蔽设施；
在时间和空间上把能量与人隔离；
信息屏障。
4、轨迹交叉理论
伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果.这些事件可分为人和物（包括环境）两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在一定人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。轨迹交叉论的事故模型如图所示。
预防事故措施：
在设计生产工艺时尽量减少或避免人与物的接触；
避免人的不安全行为与物的不安全状态同时出现；
严格操作规程。
5．金字塔模型
海因里希调查了5000多件伤害事故发现，在同一个人发生的330起同种事故中，300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，一起造成了严重伤害。即严重伤害，轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1：29：300。该比例向我们表明，某人在受到伤害之前已经历了数百次没有带来伤害的事故。进一步的调查表明，在每次事故发生之前已经反复出现了无数次不安全行为和不安全状态。
比例1：29：300阐明了事故发生频率与伤害严重度之间的普遍规律，即严重伤害的情况是很少的，而轻微伤害及无伤害的情况是大量的。应该注意的是事故是一种意外事件，本身并无轻重之分；我们只能说事故的结果为伤害、轻微伤害或严重伤害。
该比例说明，事故发生后其结果的严重程度如何具有随机性质。伤害的发生是人体与能量接触的结果，如前所述，作用于人体的能量的大小、时间、频率、集中程度及身体接触能量的部位等许多因素都会影响伤害情况。因此，一旦发生事故，控制事故结果的严重程度是非常困难的。为了防止严重伤害，必须努力防止事故。
事故结果为轻微伤害及
羌伤害的情况是大量的，在这
些轻微伤害及无伤害事故背
后，隐藏着与造成严重伤害的
事故相同的原因因素。因此，
避免伤亡故应该尽早采取措施，在发生了轻微伤害，甚至
无伤害事故时，就应该分析其
原因，采取恰当的对策，而不
是在发生了严重伤害之后才
追究其原因。再引伸一下，应该在事故发生之前，在出现了
不安全行为或不安全状态全
1重伤 29轻伤
300无伤害事件 1000………00不安全因素
图 重伤的基础
状态的时候，就采取改进措施。
比例1：29：300是根据同一个人发生的同类事故的统计资料得到的结果，并以此来定性地表示事故发生频率与伤害严重度之间的一般关系。实际上不同的人、不同种类的事故导致严重伤害、轻微伤害及无伤害次数的比例是不同的。特别是不同工业部门及不同生产作业中发生事故造成严重伤害的可能性是不同的。青岛贤司调查了日本重工业和轻工业的事故资料，得到重型机械及材料工业的重、轻伤比率为1：8，而轻工业行业中为1：32。车辆事故导致严重伤害的可能性最高。
6．系统安全理论
该理论是二十世纪五十到六十年代在美国研制洲际导弹的过程中产生的。
系统安全指在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源（Hazard）,并使其危险性（Risk）减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。
系统安全理论的研究对象：系统安全理论把人、机械、环境作为一个系统（整体），研究人、机械和环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。事故是由系统内部若干相互影响的因素引起。
系统安全理论是接受了控制论中的负反馈的概念发展起来的。机械和环境的信息不断地通过人的感官反馈到人的大脑，人若能正确地认识、理解、做出判断和采取行动，就能化险为夷，避免事故和伤亡；反之，如果所面临的危险未能察觉、认识，未能及时地做出正确的响应时，就会发生事故和伤亡。
系统安全理论研究的问题：
机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；
人的特性如何，是否正常；
人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；
机械的特性与人的特性是否容配；
人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。
评价系统好坏的指标：
性能：能力、速度、产品质量等指标；
时间：产品提交时间、方案提出时间等；
费用：研制费用、使用费用、停产损失等；
可靠性：完成预定功能的概率、安全性、耐故障性等；
适应性：在运行期间环境发生变化时的适应性。
可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的性能；通常用概率来定量描述。
可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
故障：系统、设备、元件运行过程中性能低下而不能完成预定的功能时称为故障。
故障率：单位时间内发生故障的比率。
加拿大的道格拉斯提出系统安全的三条命题：
不可能根除一切危险源和危险；
可以减少来自现有危险源的危险性；
宁可减少总的危险性而不是只彻底去除几种选定的危险。
创新概念：
改变了人们只注重操作人员的不安全行为而忽视硬件的故障（Fault）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故；
没有一种事物是绝对安全的。
预防事故措施：
严格系统的生命周期；
控制危险源，努力把后果严重的事故的发生概率减到最低；或者万一发生事故时，把伤害和损失控制在可接受的程度；
从人、机、环境综合考虑事故预防措施。
对于机械，主张增进其性能的可靠性，减少其性能的不稳定性。为此，设备应有计划地进行维修和适当地更换。
对操作者，应提高他们对危险的辨别和反映能力。为此，应该加强对操作者的安全培训。主张分配较多的时间用于异常情况时避免危险的技能训练。
论述事故致因理论的基本内容 一、事故频发倾向论 1、事故频发倾向 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 2、事故遭遇倾向 事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的 倾向。 理解：事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人；事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时，也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发，但同时这也是它的局限性，它忽略了人与生产环境的统一；事故遭遇倾向就注意到了这点，但是，许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在，因此，事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中，有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度，个别粗心乃至工作态度随便的人，还是容易在工作时发生事故。所以，我觉得这一理论有一定的科学性。 二、事故因果论 1、因果继承原则 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。 2、事故因果类型 （1）集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果
（2）连锁型：某一原因要素促成下一个要素发生，下一要素再形成更下一要素发生，因果相继发生的事故 （3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果 3、起因物和施害物 起因物：造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等 施害物：直接造成事故而加害于人的物质 4、事故因果连锁论 伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即： ①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态； ③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 5、关于多米诺骨牌事故新模型 可用多米诺骨牌原理来阐述一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事故在一定顺序下发生的结果。按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺促成人为的过失，人为的过失又造成了不安全动作或机械、
培训内容：事故致因理论 培训时间：2014.10.8 15：00—16:00 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中 所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Wood s)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
事故调查与分析技术作业 矿井事故致因理论 文献综述
矿井事故致因理论文献综述 摘要： 关键字：矿井事故致因理论综述 阐述事故发生机理的理论被称为事故致因理论。事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型，能够为事故的定性、定量分析，为事故的预测、预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。然而早期的事故致因理论大都不是针对于煤炭生产领域，难以将其直接运用于煤矿事故的致因分析。本文对目前国内主要的矿井事故致因理论进行了总结，同时对事故致因理论的未来发展进行展望。 研究煤矿事故致因机理是当前我国煤矿生产安全管理工作的重要任务之一。目前，国内外的专家学者从不同的角度对煤矿瓦斯爆炸事故的致因展开了研究和探讨，如从安全管理、瓦斯抽采、瓦斯监测监控、人的行为失误等角度，提出一些具体的对策和措施，用以控制和防范煤矿瓦斯爆炸事故的反复发生。这些有益的研究和探讨为本文分析和构建煤矿瓦斯爆炸事故致因IS M模型提供了理论借鉴和指导。基于此，本文尝试对煤矿瓦斯爆炸事故致因理论进行深入的研究，构建符合我国实际的煤矿瓦斯爆炸事故致因I SM 模型，并把该模型运用于典型的煤矿瓦斯爆炸事故分析和瓦斯事故风险模糊综合评判中，进而总结出预防和控制煤矿瓦斯爆炸事故发生的对策和措施。 1.2国内外研究现状及趋势 1.2.1国外事故致因理论研究 事故致因理论包括以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论、以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论和现代的系统安全理论3个阶段。 （1）事故频发倾向论 ①事故频发倾向 英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数等资料按泊松分布、偏倚分和非均等分布3种统计分布进行了统计检验，结果显示工厂中存在着事故频发倾向者。法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因[5]。 ②事故遭遇倾向 明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念[6]。该理论没有对事故的成因、发生和发展进行明确的逻辑分析，因此不能在理论上对煤矿瓦斯爆炸事故的分析和预防进行有效指导。然而该理论提出的“应该根据职业的性质对从业者进行筛选，从中寻找最适合该职业的人员[6]”的观点在煤矿生产安全管理工作中是值得借鉴的[7]。 （2）事故因果连锁理论 ①海因里希事故因果连锁理论 海因里希首先提出了事故因果连锁论[8]，用以阐明导致事故的各种原因之间及与事故之间的关系。该理论认为人的不安全行为导致事故发生这一结论与煤矿事故的研究结果比较吻合。国家安全生产监督管理总局统计数据显示，我国煤矿事故中的70 -8 0%也是由于人的不安全行为造成的。可以认为该理论关于事故发生的直接原因、间接原因、基本原因的分析是符合煤矿事故发生规律的。然而，对于如何消除导致事故的人的不安全行为或物的不安全状态，该理论没有给出具
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。 现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。 在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。 按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。 如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：1）遗传、社会环境或管理缺陷。 2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。 3）人的不安全行为。 而物的因素的运动轨迹是： 1）设计、制造缺陷。 2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 3）物的不安全状态。 人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全
海因里希法则 海因里希事故法则和事故致因理论 海因里希法则 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是着名安全工程师海因 里希提出的300：29 ：1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。 “海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出 的法则。这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有2 9件轻 度的事故，还有3 0 0件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失 提出 这个法则是1941年的海因里西从统计许多灾害开始得出的。当时，统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1: 29: 300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。 对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志（急救上药记录），发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
事故致因理论 防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。 导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。随着社会的进步，特别是工业革命以后，人们在与各种工业伤害事故的斗争实践中不断积累经验，探索事故发生及预防规律，相继提出了许多阐明事故发生机理，以及如何防止事故发生的理论。事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，使新的事故致因理论相继出现。概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。 1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。 1．能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动如果由 于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。 表3—3为人体受到超过其承受能力的各种形式的能量作用时，受伤害的情况；表3—4为人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况。 表3-3 能量类型与伤害 能量类型产生的伤害事故类型
运用安全事故致因理论对事故进行分析 前言—— 偶然中的必然，看似天灾人祸，其中却隐藏着巨大的危机。很多时候表面现象给人的往往只是假象，我们只有深入到事故的背后，循序追踪，了解每一个细节和分析每一个可能的因素，才能发现事实的真相。 每个事故都是多种因素的集合体，但这些因素并不是一个孤立的个体，而是如多米若骨牌，环环相扣，因果循环。我们发现并分析这些因素，从中总结经验教训，形成相关的安全管理理论或者体系，为预防事故的发生提供依据和指导。事故简介—— 2001年1月6日2130，江苏省盐城市新光集团有限公司所有、射阳海运公司经营的“苏射18”轮，在江苏省射阳港搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失270多万元。 亚当斯事故因果连锁理论—— 五个主要论点：管理体系、管理失误、现场失误、事故、伤害或损坏 亚当斯理论的核心：在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽、企业领导人决策错误或没有作出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。 结合上述理论对事故进行分析—— 管理体系 船公司安全管理体系：船公司应建立和完善船舶安全管理模式和有效机制，公司的上级部门要加强经常性的监督检查。 港口管理体系：理顺港口航道、航标管理体制，加大对射阳港港口通航环境的、治理力度，确保船舶进出港安全。 海事部门管理船员考证体系：加强对船员的培训教育，在高级船员考试中增加有关安全意识、心里素质、航海应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。管理失误 领导者决策失误： 船长失误—— 分析：根据适航证书所描述，该船舶适航近海Ⅲ类海区（射阳港—连云港—
事故致因理论案例分析 一、“428”胶济铁路特别重大交通事故 1 事故概况 2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。 2 事故发生经过 4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。 依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。 山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。 事故就发生在拐弯处。 4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。 3 事故原因分析 通过现场查勘及询问，总体情况如下：
事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。 一、事故因果连锁理论 （一）海因里希事故因果连锁理论 事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。 海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。 海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进
了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。 （二）现代因果连锁理论 1．博德事故因果连锁理论 在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素，如下图所示。 （1）管理缺陷 对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的一个重要环节。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。 （2）个人及工作条件的因素 这方面的因素主要是由于管理缺陷造成的。个人因素包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件因素包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍
安全管理编号：LX-FS-A36492 伤亡事故致因理论 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
伤亡事故致因理论 使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 一、伤亡事故致因理论 为了有效地预防事故，必须弄清楚伤亡事故发生机理，查明事故原因，也就是事故致因因素，通过消除、控制事故致因因素，防止事故发生。 在科学技术落后的古代，人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验，加深对事故发生规律的认识，逐渐形成了许多事故致因理论。在科学技术发展及生产力发展的不同阶段，产生了与之相适应的事故致因理论。它是
第二章事故致因理论 2.1 事故致因理论的由来和发展 2.2 事故因果论 2.2.1 事故因果类型 发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。 集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。 连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。 复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。 事故的因果关系多为复合型。 接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。 2.2.2 多米诺骨牌原理 海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同，构成事故因果顺序的五因素是：1、社会环境和管理；2、人为失误（或过失）；3、不安全行为和不安全状态；4、意外事件；5、伤亡（后果）。 解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。 核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。 2.3 管理失误论 这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。 人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件（如图2-7所示间断线）。
第二节事故致因理论 从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根本原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案；否则，只会是“头痛医头、脚痛医脚”，跟在各类层出不穷、形式各异的事故后面疲于奔命。这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在安全问题有所不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人的安全观念的变化，使事故致因理论不断发展完善。 一、事故致因理论的发展过程 事故致因理论是安全科学的主要内容之一，因而与安全科学一样，事故致因理论也是随着工业生产的发展而发展，随着人们对于安全问题的逐渐深入而深入的。 在20世纪50年代以前，工业生产方式是利用机械的自动化迫使工人适应机器，一切以机器为中心，工人是机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)经统计分析发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。进而，在1939年，法默(Farmer)等人据此提出了事故频发倾向的概念。其基本观点是：从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。因此，人员选择就成了预防事故的重要措施。但由于个性研究中量度界限难于确定，及不能解决危险的同等暴露等原因，该理论一直得不到证实。在现代社会中，该理论主要应用于工作任务分配、工作选择等方面，具有一定的参考价值。 1936年，美国人海因里希(W．H．Heinrich)在《工业事故预防》一书中提出了事故因果连锁理论，认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明了这种因果关系。这一理论建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。但是该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，表现出时代的局限性。 第二次世界大战后，科学技术有了飞跃的进步，不断出现的新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给工业生产及人们的生活面貌带来了巨大的变化，也带来了更多的危险，同时也促进了人们安全观念的变化。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是人的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。 1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理宋论述事故的发生机理，提出了“流行病学方法”。葛登认为流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分
伤亡事故致因理论参考文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
伤亡事故致因理论参考文本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、伤亡事故致因理论 为了有效地预防事故，必须弄清楚伤亡事故发生机 理，查明事故原因，也就是事故致因因素，通过消除、控 制事故致因因素，防止事故发生。 在科学技术落后的古代，人们往往把伤亡事故的发生 看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而 祈求神灵保佑。随着社会的发展，科学技术的进步，人们 在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验，加深对 事故发生规律的认识，逐渐形成了许多事故致因理论。在 科学技术发展及生产力发展的不同阶段，产生了与之相适 应的事故致因理论。它是指导事故预防工作的基本理论。 早在1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和
伍兹(H．H．Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。之后，另外一些研究者也得到了类似的结论。从这种结果出发，他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向。根据他们的观点，少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者。频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因，如果能减少频发倾向者，就可减少事故。当时，就业率很低，有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选，企业安全工作的一项重要内容就是人员选择，通过严格的生理、心理检验，从众多的待业人员中选择智力、学历、性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业。由优秀人啊员运转的工厂，显然比较安全。 几乎在同一时期，美国的海因里希(W．H．Heinrich)根据当时工业安全的实践，曾统计了55万件机械事故，其
8种事故致因理论的基本内容 概述: 随着生产力的发展，生产方式的改变，生产关系所反映的安全观念的差异，事故致因理论有各种学说，系统安全在很多方面也发展了事故致因理论，这对我们的生产、生活具有极其重要的意义，这在一定程度上为我们提供了一定的理论依据，在一定程度上，有效地减少了事故的发生。 （1）事故因果论： 事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，前端的结果往往是下一段的原因。事故的现象是“后果”，与其前因有必然的联系，因果是多层次相继发生的。事故因果类型分为：多因致果集中型、因果连锁型、集中连锁复合型。 一般而言，事故原因分为直接原因和间接原因。直接原因直接归结于物的原因和人的原因，称为一次原因。间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。针对这一原理，即使去掉直接原因，只要间接原因还在，也无法防止在产生新的直接原因。所以作为根本对策，应当追溯到二次原因以至基础原因，以深入研究，加以解决问题。 通过这一理论衍生出了多米诺骨牌事故新模型，更加丰富了该理论的内容，强调事故预防中心就是防止人的不安全行为，以消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 （2）能量转移论 事故是一种不正常的或不希望的能量释放并转移于人体。最基本的两种形式是：一是能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；二是有机体与周围的环境的正常能量受到干扰。因此各种形式的能量是构成伤害直接原因。能量释放论阐释了事故伤害发生的物理原因。生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐、声能、生物能等。它们的释放都可能造成伤害或损坏。 根据这种理论。人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，一级不同形式能量的相互作用，防止能量的意外释放或逸出。从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量能量或危险物质的接触 （3）扰动起源论 该理论认为：“事件”是构成事故的因素。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事件。实践过程是一组自觉活不自
第二章事故致因理论 本章主要内容 第一节事故概论 第二节各种事故致因理论 第三节事故致因理论研究的发展趋势
第二章事故致因理论 第一节事故概论 一、事故的定义与基本特征 1.事故(accident) 对于事故，人们从不同的角度会有不同的理解。目前关于事故的定义有： ①事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。 ②事故是造成伤亡、职业病、设备或财产损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。 ③事故是违背人的意志而发生的意外事件。 ④事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。
结合上述诸定义，可以总结出事故具有如下特点： 1)事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程都可能发生事故。 2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。 3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 4)事故还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。 作为安全科学研究对象的事故，主要是那些可能带来人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。于是，可以对事故做如下总结性的定义： 事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。
2.未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希 法则 1)未遂事故 指有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。 也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。 美国人海因里希(W.H.Heinrich)对未遂事故进行过较为深入的研究，他在调查了75000多起伤害事故后发现,在330起类似的事故中,300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，1起造成了严重伤害。即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1:29:300，这就是著名的海因里希法则(如下页图)。
第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89．8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10．2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后，高速飞机、雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是，产生了专门研究人类的工作能力及其限制的学问——人机工程学，它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。以前是按机械的特性来训练操作者，让操作者满足机械的要求；现在是根据人的特性来设计机械，使机械适合人的操作。 这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念，促使人们对事故原因重新进行认识。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。 1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“用于事故的流行病学方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事故。 流行病的病因有三种：①当事者(病者)的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等； ②环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；③致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。 这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步，它明确地提出事故因素间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于这三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 事故致因理论浅述(2020新版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
事故致因理论浅述(2020新版) 引言（1） 事故致因理论是安全原理的主要内容之一，用于揭示事故的成因、过程与结果，所以有时又叫事故机理或事故模型。它暂时避开了危险源的具体特点和事故的具体内容与形式，而只是抽象概括地考虑构成系统的人、机、物、环境，因此它更本质、更具普遍意义。当它和具体的危险源，具体的事故结合时，就可以更科学、更实际、更生动地把可能的事故成因、过程、结果展现在人们面前。故而它是进行危险性的分析、安全性评价、对策制定、监控管理，以及事故调查分析有力武器。 到目前为止，人们已提出了十多种事故致因理论，这里我们介绍其中常用的几种。 因果论（2） 事故具有随机性，构成“机”的多个因素之间存在相互依存、
相互促进或制约的关系，其中之一就是因果关系。因果关系有继承性，即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。例如某一事故的发生，最初是由于发生了事件N1，这是“因”；然后导致了事件N2，这便是“果”。N2包含着N1，它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。如此传递下去，导致了最后的“果”——该事故及其损失。 属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性，非线性多因素连锁性，线性－非线性复合型，海因里希的多米诺（domino）骨牌理论等等。其中，日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。 北川彻三的模型基于这样的事实和认识，即事故和事故是否造成损失与损失大小是偶然性，而事故的发生则必有原因，这是必然性。这些原因中可以分为直接原因与间接原因，从间接原因到损失构成了一个反映因果关系的事故链，如图1所示。 损失←事故（火灾）←一次原因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因（间接原因）
职业事故致因理论occupational Accident Causation Model review ?从大量事故案例中寻找导致事故的贡献变量 ?早期：控制这些变量的措施控制事故发生。 ?后期：变量预测事故的发生概率和后果严重度 1.1 事故频发倾向理论accident proneness 1919年，英国的格林伍德（Greenwood）和伍兹（woods）、法默和查姆勃、纽伯尔德 1)原因： 事故频发倾向者导致事故的发生。 2)频发倾向者特征： 感情冲动；容易兴奋；喜怒无常； 脾气暴躁；没有耐心；缺乏自制力。 动作生硬，工作效率低；理解力低，判断力差。 3)应用 控制事故就是不雇佣这些工人。 4)评价： 过于简单。夸大了人的性格特质对事故的贡献。 1.2 事故遭遇理论 Mintz M.L.B 因素：工作条件（噪声）、个人特质（自觉性差、男子汉作风、老年职工）、经验技能（临时工、新职工、缺乏指导） 1.3 因果链理论：链的创建 1.3.1 Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系。伤亡事故是突然发生的，但发生不是一个孤立的事件，而是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一枚骨牌倒下，引起连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。每一个原因是一枚骨牌。 人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为、物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 ?人的血统因素ancestry：可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格； ?成长的社会环境social environment：可能妨碍教育，助长不良性格的发展 ?个人缺点fault of person：包括不良性格、缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 ?不安全动作unsafe act 88%