儿童室间隔缺损介入治疗的挑战

房间隔缺损介入治疗适应证及并发证房间隔缺损简称房缺(atrial septal defect，ASD)，是先天性心脏病中最常见的类型之一，仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期心房间隔上残留未闭的缺损形成。

小儿房间隔缺损已经影响到了小孩的生命健康，因此要特别注意，做到早发现、及时治疗。

房间隔缺损的介入治疗的基本原理是经导管在房间隔缺损的部位送入一个双盘结构的堵闭器，双盘中的一个盘在左心房而另一个在右心房，两个盘由一腰相连，而该腰正好通过房间隔缺口，双盘夹住房间隔，一方面关闭房间隔缺损，一方面固定住堵闭器。

动物实验研究证实，房间隔缺损关闭手术后1天就开始有血小板和纤维素聚集在堵闭器内，3～10天可以填满整个堵闭器，并可以见到胶原组织的沉积，7～10天后内皮细胞开始覆盖在堵闭器的表面并形成肉芽组织，逐渐将堵闭器覆盖。

3个月后内皮细胞和肉芽组织完全包埋堵闭器，其内的血小板和纤维素也逐渐机化，最后形成致密的组织结构，从解剖上完全关闭房间隔缺损。

决定堵闭器堵闭疗效的两个因素：堵闭器植入到房间隔缺损部位后能否快速的在堵闭器内部形成血栓，但在堵闭器表面不能形成血栓；能否快速内皮化，在堵闭器表面形成类似心脏内膜层。

一、房间隔缺损介入治疗适应证：（一）年龄大于3岁，小于60岁，体重大于5kg。

（二）继发孔型房间隔缺损，其局部解剖结构必须满足以下条件：1.最大伸展直径<40mm；2.继发孔型房间隔缺损边缘，特别是离上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦和肺静脉开口至少4mm；3.房间隔直径大于房间隔缺损14～16mm。

（三）复杂先天性心脏病功能矫治术后遗留的房间隔缺损。

（四）继发孔型房间隔缺损经外科手术修补后残余分流或再通。

（五）二尖瓣球囊扩张术后的明显心房水平左向右分流。

（六）临床有右心室容量负荷过重的表现。

二、随着介入技术的发展，介入治疗房间隔缺损(ASD)已成为成熟的治疗方法，但治疗巨大型ASD（一般指缺损直径大于30mm以上者，小儿按公斤体重计算，12kg者缺损直径大于24mm，17kg者大于28mm）仍有可能发生严重并发症。

儿童先心病介入治疗的常见并发症及心律失常类型分析张海防;吴起【期刊名称】《中国妇幼健康研究》【年(卷),期】2016(027)008【摘要】目的分析儿童先心病介入治疗的常见并发症及心律失常类型.方法选取2010年1月至2014年12月济宁市第一人民医院收治的先心病并行介入治疗的患儿490例,收集及分析患儿术后1年内发生的并发症及心律失常情况.结果 490例患儿的并发症发生率为7.8％(38/490),其中房间隔缺损患儿为8.1％(12/149)、室间隔缺损患儿为12.1％ (17/140)、动脉导管未闲患儿为13.0％ (7/54)、肺动脉瓣狭窄患儿为1.4％ (2/147).严重并发症发生率为3.7％(18/490),其中房间隔缺损患儿为3.4％(5/149)、室间隔缺损患儿为5.0％(7/140)、动脉导管未闭患儿为9.3％(5/54)、肺动脉瓣狭窄患儿为0.7％(1/147).房间隔缺损患儿心律失常发生率为5.4％(8/149)、室间隔缺损患儿为9.3％(13/140)、动脉导管未闭患儿为1.9％(1/54).死亡1例.结论介入治疗儿童先心病时,严格掌控适应症、注意操作规范、术后定期随访,及时发现及治疗术中及术后并发症,有利于提高患者的预后.【总页数】3页(P953-955)【作者】张海防;吴起【作者单位】山东省济宁市第一人民医院,山东济宁272011;山东省济宁市第一人民医院,山东济宁272011【正文语种】中文【中图分类】R725.4【相关文献】1.先心病介入治疗术后相关心律失常的分析 [J], 郭纯彬;魏欣2.小儿先心病87例介入治疗前后心律失常分析 [J], 周惠明;梁慧;吴璠;梁小碧3.儿童先心病介入治疗致血管迷走神经反射观察 [J], 孙玉琴4.第六届全国先心病及瓣膜病介入治疗研讨会暨第四届先心病介入治疗及超声诊断论坛——第一轮通知 [J],5.第六届全国先心病及瓣膜病介入治疗研讨会暨第四届先心病介入治疗及超声诊断论坛——第一轮通知 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

——1206—介入放射学杂志2019年12月第28卷第12期J Intervent Radiol2019.Vol.28,No」2•综述General review•室间隔缺损经导管介入封堵术并发症及相关研究进展赵文婵，李奋【摘要】室间隔缺损(VSD)是最常见先天性心脏病之一。

VSD经导管介入封堵术在我国已得到广泛应用，但仍存在心律失常、主动脉瓣反流和房室瓣反流等术后相关并发症。

研究这些并发症相关危险因素具有重要临床防范意义「随着封堵器类型及材料改进，手术方式不断进步，术后相关并发症问题将会得到解决。

该文就VSD介入封堵术后相关并发症和最新研究进展作一综述。

【关键词】室间隔缺损；儿童；间隔封堵器中图分类号:R541.1文献标志码：A文章编号:1008-794X(2019)-012-1206-05Transcatheter interventional closure for ventricular septal defect：research progress in its complicationsand the related risk factors ZHA0Wenchuo,LI Fen.Department of Cardiology,Shanghai Children'sMedical Center,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai200127,ChinaCorresponding author：LI Fen,E・mail：lifen_88@[Abstract]Ventricular septal defect(VSD)is one of the most common congenital heart diseases.Transcatheter interventional closure has already been widely employed in treating VSD in China.Unfortunately,transcatheter interventional closure carries some postoperative complications,such as arrhythmia,aorticregurgitation,atrioventricular regurgitation,etc.It is of great clinical significance to study these complicationsand their related risk factors.Undoubtedly,along with the improvements of the design of occluders togetherwith their materials and the continuous optimization of surgical procedures,the clinical issues about thecomplications after transcatheter interventional closure will be solved for certain.This paper aims to make acomprehensive review on the latest research progress in the complications and their related risk factors oftranscatheter inteiwentional closure treatment for VSD.(J Intervent Radiol,2019,28:1206-1210)[Key words]ventricular septal defect；child；septal defect occluder室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)是心室间隔部分因组织缺损引起心室间血液交通的一种先天性心脏病。

小儿室间隔缺损介入封堵术的观察与护理室间隔缺损(VSD)是指两心室的间隔组织完整性遭到破坏,导致左右心室之间存在异常交通,占先天性心血管畸形的12%～20%[1] 。

随着微创介入治疗的飞速发展和介入器材设计的日趋合理，目前对ＶＳＤ的治疗介入封堵治疗已逐步成为可部分替代外科手术修补的方法。

介入治疗具有不需要开胸、创伤小、恢复快、成功率高、住院时间短、不需要体外循环等优点，深受患者和家属的欢迎[2]。

我科自2011年９月至2012年９月完成小儿ＶＳＤ介入封堵术35例，经过术前充分评估和准备，术后严密观察病情变化，及早发现并积极处理并发症，35例患儿全部痊愈出院。

现将护理体会报告如下：1 临床资料1.1一般资料本组35例，男21例，女14例，年龄１岁10个月～12岁，体重10－32kg。

1.2心导管检查资料左心室造影显示：VSD3～14mm，其中膜部11例，膜周部15例，膜部瘤５例，肌部４例。

2 结果本组３５例全部封堵成功，均采用深圳先建公司的国产VSD封堵器，５例出现术后并发症，其中Ⅲ°房室传导阻滞1例，穿刺部位血肿1例，术后发热3例。

3 护理3.1术前护理3.1.1加强护患沟通，做好患儿和家属的心理护理针对患儿及家长的紧张、恐惧心理，首先我们和患儿一起玩耍、做游戏、送患儿糖果或小玩具，与患儿拉近距离，消除患儿的恐惧感；其次应用简单的手术图谱和宣传画册，详细的向患儿家长讲解介入封堵术的操作过程、手术的安全性、疗效及优缺点，并介绍术后患儿的配合要点，从而消除家长的担忧和顾虑。

3.1.2术前准备本组患儿全部按照先心病介入治疗的临床路径进行护理，入院24小时内协助完成各项术前检查。

术前1日常规给阿司匹林50mg/d。

对于需要静脉全麻的患儿，予禁食6小时，禁饮4小时以上。

术前半小时常规在左下肢用套管针建立静脉通路，应用抗生素预防感染，肌肉注射东莨菪碱0.01mg/kg。

3.2术后护理3.2.1体位与饮食活动指导一般认为7岁以下患儿配合能力差，应采用全麻方式进行手术。

先心病：室间隔缺损介入治疗病例肖添，男性，14岁，49kg，汉族，家住四川省都江堰市幸福镇。

于2008年11月17日入院，于2008年11月25日出院，共计住院8天。

入院前情况：患者出生后因“感冒”到当地医院检查，听诊时发现心脏杂音，诊断为“先天性心脏病”，建议患者到上级医院就诊，于11年前患者到华西医院检查，心脏彩超示“先天性心脏病，室间隔缺损”建议患者行手术治疗。

患者因经济困难，无力支付高额手术费用，自动放弃手术治疗。

5。

12地震后中国红十字基金会将所捐赠款项指定资助来自地震重灾区的部分先天性心脏病患儿包括肖添以“天使阳光基金”于指定医院用于治疗。

入院时情况：查体：口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐。

胸骨左缘3，4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，伴震颤，双下肢无水肿。

心脏彩超示：先天性心脏病室间隔缺损直径约8mm室水平左向右分流，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流。

诊断：先天性心脏病：室间隔缺损，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全。

治疗经过：入院后2008年11月19日在基础麻醉下行室间隔缺损封堵术，术中见室间隔缺损直径7mm，置入直径12mm封堵器，手术成功，术后予以静脉输液预防感染，口服药物抗血小板治疗。

出院时情况：精神饮食佳，穿刺口（2mm）已结痂愈合。

心脏听诊杂音消失。

查血常规正常。

超声心动图示心脏恢复情况可。

出院注意事项：注意休息，避免受凉。

出院后1个月，3个月，6个月，1年时复查心脏彩超，以后每5年复查心脏彩超。

睡眠时避免左侧卧位。

出院后口服阿司匹林肠溶片100mg每天一次，持续服3个月。

备注：室间隔缺损封堵术适应症：膜部缺损左室成人直径3mm-15mm，儿童。

浅析经导管介入治疗室间隔缺损的现状室间隔缺损即VSD是比较常见的新生儿先天心脏病之一，一般情况下后天性的这种病状比较少见，主要见于由急性心肌梗或外伤造成的室间隔破裂受损造成的室间隔穿孔。

VSD主要使用外科手术进行治疗，当然在介入技术与器材进步的同时，如今VSD也出现了介入治疗。

下面以介入治疗在VSD中的现状应用展开综述。

标签：室间隔缺损；先天性心脏病；介入治疗VSD是一种比较常见的小儿心脏畸形病症，其出现的原因多是因为左右心室出现了异常通道导致。

利用传统外科手术方式进行治疗造成的外表创伤较大，且需要长时间的术后恢复。

另外在手术疤痕与手术并发症的影响下，患者的很容易受到身心双重因素的影响。

而借助介入治疗的方式，则并不需要进行体外循环以及开胸手术，具有恢复快、疗效好等特点，因此受到了医患一致的认同。

自VSD首次使用介入治疗以来，随着介入技术发展，介入封堵也成为又一项VSD治疗的有效方式。

1 介入治疗法在VSD治疗中的适应症与禁忌症当前国内在VSD的临床治疗上，主要使用的方式为封堵介入治疗，其中先天性VSD是封堵介入治疗涉及的主要领域。

VSD的周围大多是三尖瓣、房室结、肺动脉瓣、主动脉瓣等重要组织，且由于VSD治疗模式与病理解剖存在多样化特征，所以人们往往很难用固定一种封堵装置或导管途径封堵治疗，这在一定程度上加剧了介入技术应用难度。

从目前资料来看，介入治疗的适应症为：患者的年龄应≥2岁，且体重大于等于10斤，VSD直径范围为3～12 mm，缺损部位距离主动脉瓣应大于2 mm，且距离右房室瓣超过3 mm。

介入治疗的禁忌症为：患有VSD问题的患者膜部出现自然愈合趋向，肺动脉重度高压，VSD直径超过治疗标准即大于14毫米，嵴上型VSD，以及VSD 与其他畸形问题并发必须使用外科手术的病者。

2 VSD介入封堵设备与技术研发2.1 Rashkind双伞形闭合器这种设备是由海绵片与钢丝弹簧夹两部分组成的。

在它的前伞与后伞均有三根弹簧臂作为支架支撑，由内向外的固定在中央弹簧区，从而使前伞与后伞具有相反的弹性力。

1.1　右心导管检查　年长儿配合手术者可用2%利多卡因局部麻醉,若患儿年龄小可加用基础诱导麻醉。

麻醉成功后,常规左右腹股沟部位消毒铺巾,经皮穿刺右侧股静脉,植入6F或7F鞘管、右心导管。

常规右心导管检查,测定上下腔静脉、右心室、肺动脉和左右心房的压力和血氧饱和度,必要时可行肺动脉造影以排除肺动脉狭窄或肺静脉异位引流等畸形。

当导管进入左心房内时,开始静脉肝素化,首剂为100U/k g,静脉注射或从导管内注入,如术程超过1h,可每小时追加半量,激活酶原时间(A C T)大于200s。

1.2　建立轨道　将端孔右心导管通过A S D送至左上肺静脉内,经导管送入260m m加硬导丝至左上肺静脉固定,退出导管及静脉鞘管。

根据封堵器的大小选用配套的输送长鞘及短鞘。

封堵器腰部的直径原则上应比A S D伸展直径大3m m。

将封堵器与控制钢缆连接好,先在体外释放几次观察封堵器恢复原型的能力,当成型满意后将封堵器完全浸入肝素水内,回拉控制钢缆使封堵器收入短鞘内,并用肝素水排尽封堵器及短鞘内的气体备用。

1.3　封堵操作　沿导引钢丝将输送长鞘一直送入近左上肺静脉口处,撤出长鞘芯,使鞘管头端在左房的中部。

将载有封堵器的短鞘插入输送长鞘内,缓慢前送控制钢缆。

在推送过程中严禁旋转控制钢缆,到达右房时回拉控制钢缆,检查封堵器与控制钢缆衔接良好后送入左房,在左房内打开封堵器的左心房伞和腰部,回拉鞘管和控制钢缆使左心房伞与房间隔的左房侧紧紧相贴,同时腰部完全卡在A S D内,固定控制钢缆回撤长鞘完全释放腰部和封堵器的右心房伞。

在一些特殊患者中,常规释放方法可能会造成封堵失败,故封堵器的释放还要采取特殊的方法。

①左上肺静脉释放:当A S D较大时,主动脉侧边缘较短和上腔静脉侧边缘差时,左心房伞很容易全部或部分滑入右心房内,此时可将左心房伞和腰部在左上肺静脉和左房内打开,继续回撤长鞘释放右心房伞,右心房伞释放后,轻轻抖动输送长鞘,使封堵器左盘从左肺上静脉脱入左心房,借助封堵器在房间隔的两侧弹性回缩夹在A S D的两侧。

室缺封堵介入治疗及护理室缺是心脏疾病中的一种常见病症，也被称为室间隔缺损。

室缺是指心室间隔上存在一个或多个缺损，导致左右心室之间存在一条通道，使血液可以从左心室流向右心室，从而引起心血管系统的异常。

对于既往合并严重心脏病症的患者，一旦室缺导致的血液氧饱和度下降到一定程度，就需要进行封堵治疗。

室缺封堵介入治疗是一种非手术的治疗方法，通过引导导丝和介入器械，经皮插入导管至心脏，并将封堵器械置入室缺处，通过释放探头封堵缺损，达到封堵室缺的效果。

这种治疗方法具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，是目前治疗室缺的重要方法之一在进行室缺封堵介入治疗时，需要进行一系列的准备工作。

首先，要对患者进行详细的病史询问和临床检查，了解患者的病情和身体状况。

然后，进行常规的心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能等检查，以评估患者的心脏功能和手术风险。

在治疗前，还应将患者的预防感染策略等详细告知患者和家属，并取得其知情同意。

在室缺封堵介入治疗过程中，需要保证手术室环境整洁、无菌，严格执行消毒和隔离措施，降低感染风险。

治疗前，患者需要空腹，避免饮食和水分摄入，以防止手术中发生呕吐和误吸。

治疗过程中，医务人员需要密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等指标的变化。

同时，还需要监测患者的血氧饱和度和心电图，及时发现和处理可能的并发症。

在术后，需要对患者进行密切观察，监测心率、呼吸等生命体征的变化，以及评估患者的疼痛程度。

术后24小时内，患者需要进行床上休息，避免剧烈活动，以防止封堵器移位或感染。

在休息期间，还需要给予患者适当的心理支持，在减轻焦虑和恢复心理状态方面发挥积极作用。

除了常规的护理措施外，还需要对患者进行抗感染、止痛和抗凝等治疗，以预防感染和并发症的发生。

治疗后，还需要定期复查患者的心电图、超声心动图等，以评估疗效和判断是否存在其他并发症。

总之，室缺封堵介入治疗及护理是一项复杂而重要的医疗工作。

医务人员需要密切关注患者的病情变化，及时发现并处理可能的并发症。