长期护理保险制度研究评述（上）2016-08-04摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。
目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。
本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。
关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限一、长期护理保险制度概念界定(一)长期护理针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如“长期照护”、“长期看护”、“长期护理”、“长期照顾”、“看护护理”、“长期健康护理”、“长期介护”、“长期照料”、“长期养护”、“养老护理”等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。
但一般可从“长期”和“护理”两方面来界定其内涵。
对于“长期”，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，2005)，有的学者认为90天(Manton，2006)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限(Cha，2003)。
另一种观点则将“长期”概念设置了前提，例如江苏省南通市2016年实施的基本照护保险制度，将“经过6个月以上治疗，生活仍不能自理”作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。
我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。
由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。
从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。
“护理”主要包括护理对象、护理内容两个方面。
关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”6项指标中，护理对象有1～2项“做不了”的被定义为“轻度失能”，有3～4项“做不了”的被定义为“中度失能”，有5～6项“做不了”的被定义为“重度失能”。
护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。
美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。
它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。
世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。
我们认为，长期护理对象为失能、失智从而生活不能自理的人群，目的是为了保证其生活质量、人格尊严及帮助其恢复生理机能。
但日常生活护理和医疗护理存在显著差异：一是护理目的不同，日常生活护理的目的是提高被护理者生活质量，医疗护理的目的是治愈疾病或保全患者生命。
二是服务供给者的资质要求不同，日常生活护理既可由家庭成员等提供非正规照顾，也可由专业机构提供正规照顾，而医疗护理则由医疗机构提供针对性的服务。
三是护理资金来源不同，日常生活护理资金主要来源于被护理对象的养老金、家庭成员收入，医疗护理资金则主要来源于医疗保险。
综上，本文将长期护理界定为针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，由专业或非专业护理者提供的生活或医疗护理等支持性服务。
(二)长期护理保险1.长期护理保险与长期护理保障长期护理保险与长期护理保障都是为了解决长期护理所需资金而形成的制度安排，从概念的从属性质看，长期护理保险属于长期护理保障中的一种，长期护理保障不仅包括保险保障，也包括国家或地区公共财政提供的补贴保障(一般称为福利政策)、个人和家庭收入保障、社会捐助等。
由于涉及政策选择，我们有必要在长期护理保障框架下，厘清长期护理保险与长期护理财政补贴的异同。
从共同点看，保险和财政补贴均属于经济分配关系，其中，社会保险和财政补贴均属于国家财政支出的一部分，具有强制性。
从不同点看，第一，权利义务不同。
保险以契约为基础，具有契约赋予的权利和义务的对称性(商业保险)或非对称性(社会保险)特征，参保人有交纳保费的权利及享受保险保障的权利；财政补贴是政府为实现特定政治经济目标，而对特定群体给予的补贴，具有单向性，接受补贴者无权提出获得补贴的主张。
第二，资金来源不同。
长期护理保险资金来源具有风险分担机制，由政府、企业和参保人三方承担或由政府、参保人承担(社会保险)，或者仅由参保人承担(商业保险)，其中，社会保险中的政府承担部分，属于财政补贴；财政补贴资金主要来源于政府税收。
第三，给付对象不同。
保险以大数法则为基础，利用“人人为我，我为人人”风险共担机制为长期护理提供资金支持，包括商业保险和社会保险两种类型，保险给付给所有出险的参保人，因此，保障范围可扩大至全社会所有人群；财政补贴则指针对特定人群，例如低收入家庭、高龄老年人等。
第四，给付额度及给付服务稳定性不同。
保险以事先约定的条件给付，具有稳定性特征，同时由于存在契约特征，可对给付服务质量进行稳定的管控；财政补贴由于受到财政收入、政策关注重点变化的影响，补贴数量及形式均会随时变动，具有不稳定性特征，同时由于权利义务的单向性，给付服务质量的稳定性难以保证。
综上所述，我们认为，除个人和家庭收入保障、社会捐助外，长期护理保障主要包括长期护理保险、财政专项补贴两个方面，由于权利义务、资金来源、给付对象、给付额度及给付服务质量稳定性等方面存在的差异，长期护理保险制度的可持续性要优于财政专项补贴制度。
2.长期护理保险、养老保险及医疗保险长期护理保险的给付对象是失能或半失能人群、具有长期性，补贴其居家或机构照护费用；医疗保险的给付对象针对患有疾病有医疗需求的人群、期限可长可短，补贴其医疗费用；养老保险的给付对象是退休或达到领取年龄人群，补贴其正常生活费用，三者在给付对象、内容上存在交叉。
3.本文对长期护理保险的概念界定戴卫东(2012)从社会保险角度，将长期护理保险定义为：国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用进行分担给付。
这一界定限于社会保险范围，且仅考虑了疾病和伤残因素导致生活不能自理引发的生活护理需求，未将年老作为影响因素纳入考察范围，此外，这一定义仅考虑到日常生活护理，未考虑医疗护理。
从定义内涵的稳定性及外延的延展性要求看，一般采用美国人寿管理协会(LOMA)的定义——长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家或护理机构得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险。
我们认为，长期护理分为长期医疗护理和长期生活护理，长期护理保险也可相应区分为长期医疗护理保险和长期生活护理保险，其中，长期医疗护理保险也属于医疗保险的范畴。
尽管长期护理保险和医疗保险在给付对象、给付原因等方面存在显著差异，但一方面，很难区分引发长期护理需求的原因是年老导致的生理机能萎缩，还是老年慢性病导致的生活不能自理，另一方面，因老年慢性病引发的生活不能自理在长期护理人群中占比相对较大，美国健康保险学会直接将引发长期护理的原因归结为“慢性疾病”，另外，长期医疗护理的同时也需要长期生活护理。
因此，在定义和制度设计时，均不应将二者割裂开来，而应将医疗保险中的长期医疗护理保险划入长期护理保险的范畴。
同时，长期护理保险根据资金来源不同，又可分为商业保险和社会保险两种类型，后者具有强制性，由于目前两种性质的长期护理保险均在实践中存在，各国差异主要表现在二者所占比重存在不同，因此，我们认为，对长期护理保险进行概念界定时，没有必要全部剔除商业保险的性质。
综上所述，本文借鉴美国人寿管理协会(LOMA)的定义，结合上文对长期护理的界定，将长期护理保险界定为：针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，对由专业或非专业护理者提供的稳定的生活或医疗护理等支持性服务费用进行补偿的一种保险。
二、关于长期护理保险制度的研究内容从以往文献来看，目前关于长期护理保险研究主要分为三种类型：一是我国建立长期护理保险制度的必要性和可行性研究，这一点学术界意见较为一致，研究范式以规范研究为主；二是影响长期护理保险需求的主要因素，一般为经济、健康状况等，主要逻辑是健康状况影响长期护理需求，经济财务状况影响长期护理保险需求，研究范式以实证研究为主；三是介绍国外实践经验，在此基础上提出我国建立长期护理保险制度的政策选择及操作建议。
(一)我国建立长期护理保险制度必要性可行性研究从学术文献看，国内研究者就我国建立长期护理保险制度的必要性已经达成一致。
一方面，我国人口老龄化趋势严峻，失能、失智老人数量急剧增加，并呈快速上升的势头，失能老人因为生活自理能力的欠缺、健康状况欠佳、“被排斥”的心态等因素对护理服务的需求急剧上升；另一方面，尽管我国已经建立相对完善的社会保障体系，但有关长期护理费用尤其是生活护理费用却未涵盖在内，老年人养老金收入难以承担长期护理带来的长期巨额费用支出，为家庭带来沉重经济负担，因此有必要建立长期护理保险制度来应对这一挑战。
文献认为，借鉴其他国家先进经验，从我国实际出发，形成多方筹资机制，整合现有医院、社区养老服务站和乡镇卫生院、村级卫生所及民营医院或养老院等医养资源，在我国建立长期护理保险制度具有可行性。
(二)长期护理保险需求的影响因素分析研究国内研究侧重于多因素综合分析，以实证分析为主。
主要影响因素包括：一是老龄化程度，老龄化程度越高，对长期护理保险的需求越强(王维等，2011)。
二是老年人健康和预期状况，赵娜等(2015)发现人们对长期护理发生概率的认知程度对长期护理保险的购买意愿有显著影响，王维等(2011)发现预期寿命、疾病谱对长期护理保险需求的大小起着至关重要的作用，身体健康状况的影响得到了多数学者的实证支持(荆涛等，2014；曹信邦等，2014)。
三是财务经济状况，多数学者实证支持了个人及家庭经济状况能够正向促进居民对长期护理保险需求的判断(荆涛，2014；曹信邦等，2014)，荆涛等(2011)发现社会保障的覆盖程度也对促进居民对长期护理保险需求有正向影响。
四是长期护理费用支出情况。
失能老年人的护理费用是同龄全能老人的2倍以上(景跃军等，2014)，2011年中国老年健康影响因素跟踪调查数据显示，中国接受长期护理的老年人平均每月护理费用约为2000元(王新军等，2014)。
