定点医疗机构申请表(范本)

申请定点医疗机构资料我谨代表XXX医院，致信贵机构，申请成为定点医疗机构，希望能够与贵机构合作，为广大患者提供优质、安全的医疗服务。

我院成立于XXXX年，位于XXX地区，是一家具有雄厚实力和丰富经验的综合性医院。

经过多年的发展，我们已形成了以内科、外科、妇产科等为主体的规模化、专业化医疗体系。

我们致力于为患者提供全方位的医疗服务，包括预防、诊断、治疗和康复等各个环节。

作为定点医疗机构，我们将始终以患者为中心，秉承“以病人的需求为导向，以医学为基石，以质量为保证”的服务理念，为患者提供高水平、高效率的医疗服务。

我们将不断提升医院管理和医疗技术水平，通过引进先进的医疗设备和技术，提供先进的治疗手段和方法，确保患者获得最佳的医疗结果。

我们有一支优秀的医疗团队，包括临床一线的医生、护士和技术人员，他们均具备高度专业技能和丰富的临床经验。

我们注重团队合作，积极开展多学科协作，以最大限度地提高医疗效果和治疗成功率。

同时，我们还定期开展学术交流和培训，提升医务人员的专业素养和职业道德。

我们相信，只有拥有高素质的医务人员和团队，才能为患者提供更好的医疗服务。

我们拥有一流的医疗设施和先进的医疗设备，如CT、MRI、超声等，以及多项国际先进的诊疗仪器。

我们将按照国家相关规定和标准进行医疗设备的采购、维护和更新，确保设备处于良好的工作状态，为患者提供准确、可靠的诊断与治疗。

除此之外，我们也非常重视医院的管理和服务质量。

我们建立了严格的内部管理制度和质量控制体系，加强医院信息化建设，提高了科室间的信息共享和患者的医疗记录管理。

我们还注重患者的权益保护和满意度调研，通过患者意见反馈、投诉处理等措施，不断改进我们的服务水平。

我们愿意通过与贵机构的合作，共同努力，为广大患者提供更优质的医疗服务。

我们相信，作为定点医疗机构，我们将能够为贵机构提供满意的服务，并共同促进医疗事业的发展和进步。

祝好！XXX医院。

常州市武进区医疗保险（样表）定点医疗机构申请书申请单位_____________________________申请时间_____________________________常州市武进区人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

五、武进定点医疗机构申请书样表由智遨泊常州人才网提供，并正式使用，其它地区可以加以修改再利用。

五、医疗机构向武进区人力资源社会保障行政部门提交申请书时，要附以下材料：1、取得常州市基本医疗保险定点资格的证明材料及复印件；2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；3、《收费许可证》副本及复印件；4、编制、民政部门核发的单位注册登记证书副本及复印件或《营业执照》副本及复印件；5、常州市人力资源社会保障、卫生部门出具的一年内无行政处罚的证明；6、全部从业人员名册;7、组织机构代码证复印件；8、经办人身份证复印件。

六、最后一栏由武进区人力资源社会保障行政部门负责填写。

全部从业人员名册填报单位：（盖章）（不够填写，可另行附页）注：1、“人员类别”按“在职人员、聘用退休人员、聘用其他单位内退人员、其他人员”填写；2、参保情况按“在本单位参保、在其他单位参保（需注明实际参保单位名称）、个人名义参保、未参保”填写。

同时须提供参保缴费明细：其中，在本单位或其他单位参保的提供缴费记录等相应凭证；退休人员提供退休证等相应证明。

常州全部从业人员名册由智遨泊常州人才网提供正式版本，常州武进区可以直接使用此表。

证明书（申请单位）拟于年月申请基本医疗保险定点资格，根据工作需要，兹证明，其拟申请基本医疗保险定点资格前12个月，即年月至年月期间，未受到本单位行政处罚。

医疗机构医保定点申请表（2021年参考新格式）
申请时间：
单位名称
机构代码法人代表
所有制形式机构类别
医院等级邮政编码
单位地址营业面积基本医疗保险管理部门
联系人营业时间联系电话
执业许可证号
单位开户银行记账号
卫生技术人员构成
总人数高级职称中级职称初级职称医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科
室
设
置
及
病
床
数
科室床位数科室床位数科室床位数
医疗机构申请内容（单位印章）法人代表签字：年月日
医疗保障服
务中心意见
（印章）
年月日
-1-。

阿拉善左旗城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间阿左旗人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

医疗保险定点内容为：1.申请为门诊个账支付定点医疗机构。

2.申请为住院统筹支付定点医疗机构。

3.申请为慢性病统筹支付定点医疗机构。

4.申请为城镇居民门诊统筹支付定点医疗机构。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》、《税务登记证》、《中国人民解放军（武警）事业单位有偿服务许可证》副本及复印件、2.服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3.床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4.医疗机构法定代表人或负责人、医疗保险管理机构（办）负责人专（兼）职管理人员、治疗科室负责人名单；卫生技术人员名册、技术职称、执业证收复印件；5.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；6.符合医疗机构评审标准的证明材料；7.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8.对医疗保险的内部管理制度；9.常见疾病诊疗常规及护理常规；10.药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；阿拉善左旗医疗保险定点医疗机构申请表注意事项：一、《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第五章第十七条规定有下列行为之一的定点医疗机构，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正。