强直性脊柱炎脊柱关节炎患者实践指南(2020完整版)

强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南（2020完整版）摘要近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。

通过成立多学科专家和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，开展AS/SpA病友会患者与专家共同参与的AS/SpA患者关注问题的调查，筛选出问题，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。

近年来，强直性脊柱炎（AS）/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新[1,2,3]，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。

自2011年4月我国成立SpA/AS病友会，并加盟强直性脊柱炎国际联盟（ASIF）至今已9年。

在我国广州市召开的ASIF会议中，亚洲、美洲、欧洲等19个国家和地区的病友们参与AS/SpA患者关注问题的问卷调查，筛选病友最关心的问题，同期成立了多学科医生和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，从最受关注的问题出发，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。

指南形成方法1．指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和ASIF发起，指南首席专家古洁若和Zhivko Yankov，首席方法学家杨克虎。

启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年3月21日。

2．指南工作组：工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、影像科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。

证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。

所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。

3．指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，/）注册（注册号为IPGRP-2018CN021）。

本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具[4]和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[5]。

4．指南使用者与应用的目标人群：本指南供AS/SpA患者及其家属、朋友或照顾者、与AS/SpA诊疗和管理相关的医护人员使用。

指南推荐意见的应用目标人群为AS/SpA患者。

5．临床问题的遴选和确定：通过系统查阅AS/SpA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对52个风湿科等多学科专家及AS/SpA患者的面对面访谈，遴选出34个问题，召集来自亚洲、美洲、欧洲等19个国家及6个地区的AS/SpA病友会会长或患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。

6．证据的检索：证据评价小组针对最终纳入的临床问题和结局指标，按照人群、干预、对照和结局（Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO）的原则对其进行解构，并根据解构的问题检索：(1)MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入系统评价、Meta分析和网状Meta分析，检索时间为建库至2019年10月；(2)UpToDate、MEDLINE、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究，检索时间为建库至2019年10月；(3）英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和亚太抗风湿病联盟（APLAR）等官方网站，以及MEDLINE和中国知网数据库，主要检索AS/SpA领域相关指南；（4）补充检索Google学术等一些其他网站。

7．证据的评价与分级：证据评价小组运用系统评价偏倚风险评价工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价[6]。

使用Cochrane偏倚风险评价工具（Risk of Bias，ROB，针对随机对照试验研究）、诊断准确性研究的质量评价工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，针对诊断准确性试验研究）、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，针对观察性研究）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价[7,8,9]；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。

使用推荐意见分级的评估、制订及评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级（表1）[10]。

8．推荐意见的形成：指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，并进行两轮德尔菲推荐意见调查，参考反馈建议，对推荐意见作进一步修改。

9．指南的更新：计划在3~5年内对本指南的推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。

问题：何为AS/SpAAS是SpA的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节[11]。

好发于青壮年，患病率约0.1%~1.6%。

其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。

部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。

约25%~30%的AS/SpA患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见[12]。

劳累、消瘦和低热亦是AS/SpA患者常见的全身表现。

问题：人类白细胞表面抗原（HLA）-B27阳性能否确诊AS/SpA意见1: HLA-B27阳性不能确诊AS/SpA（1A）AS/SpA是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。

健康人群也有一定比例HLA-B27阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群HLA-B27阳性率在1%~25%，但AS/SpA患者HLA-B27阳性率显著高于健康人群[13,14]。

HLA-B27基因亚型有200多种，与AS/SpA相关的分为3种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型，如与AS/SpA致病风险相关的亚型有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。

根据AS/SpA分类标准，AS/SpA的诊断还需要除HLA-B27外的其他临床和影像学证据综合评估[15]。

因此，仅HLA-B27阳性不能作为分类诊断AS/SpA的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。

问题：HLA-B27阳性的AS/SpA，会遗传下一代吗意见2：HLA-B27阳性的AS/SpA患者，需高度关注子代遗传AS/SpA （2C）AS/SpA的易感基因有100多个，属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因（环境因素等）共同作用才能发病[16]。

尽管HLA-B27在AS/SpA发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。

既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA-B27阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50%，但实际上发展为AS/SpA的概率较小。

在决定子代对AS/SpA的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。

也就是说，如果母亲有AS/SpA，与患有AS/SpA的父亲相比，子代遗传和发展为AS/SpA的机会更大。

若家族中不存在HLA-B27基因，则家族成员患病风险较低。

研究结果显示，对AS/SpA 患者的一级亲属，患AS/SpA的概率约为19%，对AS/SpA患者的HLA-B27阳性一级亲属，患AS/SpA的概率大约增至32%[17,18,19,20]。

虽然遗传因素在AS/SpA中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。

问题：为何AS/SpA患者要定期检查C反应蛋白（CRP）意见3：AS/SpA患者需定期检测CRP（1C）CRP是一种非特异性急性期炎症反应物，是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。

据报道，约60%的活动性AS/SpA患者可出现CRP升高[21]。

监测CRP有助于：（1）监测炎症状况：判断AS/SpA炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS），除了患者和医生的评估外，还包含客观检测指标CRP，故临床检测CRP有助判断炎症情况，甚至在评估无疼痛、无症状AS/SpA患者亦有参考价值[22]。

（2）预测放射学进展：CRP水平较高者其影像学的脊柱炎症（骨髓水肿）及破坏进展（骨侵蚀等）更严重[23]。

（3）预测肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂的治疗反应：CRP水平较高者治疗后症状改善更明显[24]。

值得注意的是，有一部分CRP正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择CRP联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。

问题：AS/SpA患者为何复查MRI意见4：AS/SpA患者需定期复查MRI（1B）MRI在AS/SpA中广泛应用[25]：（1）辅助诊断：根据AS/SpA诊断分类标准，MRI显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为AS/SpA放射学诊断标准。

（2）监测疾病活动度：MRI可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。

（3）监测骨结构破坏：MRI可显示骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。

MRI评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。

（4）辅助预测预后及疾病严重度：1~3年定期复查MRI，显示骨赘增加1~3个，常提示疾病进展未得到有效控制，预后较差。