新生儿高胆红素血症
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新生儿高胆红素血症
黄疸(别名:高胆红素血症)
黄疸是常见症状与体征，其发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。
临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。
因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。
当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血渍总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。
病理生理
新生儿高胆红素血症是由于胆红素产生增加(如过量输血使血红蛋白增高，溶血病，血肿)，胆红素排泄减少(如早产儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，肝炎，胆道闭锁)所导致，或兼而有之，因此黄疸的出现是多种疾病的征象.
新生儿高胆红素血症以未结合型最为多见，过量积累大量未结合胆红素可导致核黄疸.结合型高胆红素血症(直接高胆红素血症)偶尔可能发生在肠道外营养并发的胆汁淤积.引起新生儿高胆红素血症的全部原因见表260-3.阻塞性疾病表现有结合型高胆红素血症，但新生儿败血症和胎儿型有核红细胞增多症也可表现有结合型高胆红素血症.
母乳型黄疸是新生儿未结合型高胆红素血症的一种形式，其发病机制尚不明确，偶尔有母乳喂养的足月儿，在第1周内发生进行性的未结合型高胆红素血症.在以后的怀孕中有再发生的趋势.
发病机理
新生儿同族免疫性溶血是由于母体存在与胎儿血型不相容的血型抗体(1gG)引起。
因胎儿红细胞进入母体循环，当母体缺乏胎儿红细胞所具有的抗原时，母体就产生相应的血型抗体，此抗体通过胎盘进入胎儿循环，则引起胎儿红细胞凝集、破坏。
ABO血型不合引起的溶血，多发生于O型血产妇所生的A型或B型血的婴儿。
因为O 型血孕妇中的抗A、抗B抗体IgG，可通过胎盘屏障进入胎儿血循坏。
理论上母A型血，胎儿B型或AB型血，或母B，型血，胎儿A型或AB型血也可发病。
但临床少见。
主要是由于A型或B型血的产妇，其抗B、抗A的"天然"抗体主要为IgM，不易通过胎盘屏障进入胎儿血循环。
由于A，B抗原因子在自然界广泛存在，O型血妇女在孕前可能受血型物质的刺激，如寄生虫、感染、注射疫苗及进食某些含有A，B抗原的植物等，使机体产生抗A、抗B的IgG，妊娠期间这些抗体可通过胎盘进入胎儿体内而引起溶血。
故本病约一半可发生在第一胎。
rh血型不合引起的溶血，在Rh血型系统中有6种抗原(C，c;D，d;E，e)。
其中以D
抗原的抗原性最强。
E，e，C，c次之，d目前尚未发现。
中国国内多见于少数民族，因为少数民族妇女中Rh阴性较多。
当Rh阴性妇女所怀胎儿为Rh阳性时，其D抗原通过胎盘进入母体血循环，刺激母体产生抗D抗体，此抗体通过胎盘进入胎儿，而发生抗原抗体反应，使胎儿红细胞发生凝集、破坏，出现溶血。
症状
⒈生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2~3日后消退，至第5~6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色尿中无胆红素。
⒉黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。
⒊黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。
⒋新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。
⒌早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1~2d出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2~4周。
婴儿胆红素的正常值
婴儿胆红素的正常值的范围是:
总胆红素在3.4~17.1mol/L之间;
直接胆红素在0~6.8mol/L之间;
间接胆红素在1.7~10.2mol/L之间。
婴儿胆红素临界值的范围:
总胆红素的临界值是1.3~1.5mg/dl，若婴儿超过此数值即可视为异常。
要注意的是，婴儿出生24小时后血清胆红素可由出生时的17~51μmol/L逐步上升到86μmol/L或以上，临床上出现黄疸但无其它症状，1~2周内自动消退，即为婴儿胆红素正常的生理性黄疸期，这种情况家长不用过于担心。
诊断和并发症凡婴儿生后第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红
素>10mg/dl(>171μmol/L)，足月儿血清胆红素>15mg/dl(>256μmol/L)都应进行检查.当血清胆红素为4~5mg/dl(68~86μmol/L)黄疸开始明显.随胆红素浓度的增加，肉眼可见的黄疸从头向足的方向发展.
除了完整的病史和体格检查以外，评估应包括直接Coomb试验，红细胞压积，血涂片，网织红细胞计数，血清总胆红素和直接胆红素的测定，血型和Rh分型.其他检查包括血，尿和脑脊液培养，红细胞酶测定.可根据病史，体格检查或最初的实验室检查结果来确定.
母乳型黄疸的诊断是排除性的.因此对内科医生十分重要的是，对新生儿其他需要特殊治疗的高胆红素血症的可能原因进行评估.
过量的胆红素积聚，不管其原因如何均能造成核黄疸;特别在早产儿或患病的新生儿中。
检查
1、血液生化检查:红细胞减少，血红蛋白降低，网织红细胞显著增加，涂片中见有核红细胞。
白细胞计数时，因连同有核红细胞一起算进而可大为增高。
这些血象变化也随溶血轻重而异。
2、血型检查:在母婴Rh血型不合时用马血清来鉴定ABO血型会出现错定ABO血型的可能。
因马在人红细胞表面抗原刺激下，当产生抗A(B)抗体的同时，也产生抗IgG类抗体，故发现有不可解释的疑问时应想到本病可能而改用人血清来鉴定ABO血型。
3、特异性抗体检查:有免疫抗体。
血中黄疸指数增加，胆红素增高，由于操作方法的不同，结果可相差3倍以上。
尿、粪中尿胆原排出增加。
在胆道被胆栓阻塞时、大便可呈灰白，尿内查见胆红素。
ABO溶血病时红细胞乙酰胆碱脂酶活性明显降低。
血浆白蛋白凝血酶原和纤维蛋白原可能降低，这些都能促成出血症状。
重症者可用血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。
少数发生DIC。
4、羊水检查胆红素含量。
5、影像检查。
6、其它实验室检查。
西医治疗
1 光照疗法:婴儿裸体卧于光疗箱中，双眼及睾丸用黑布遮盖，用单光或双光照射，持续24--48小时，胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗。
2 酶诱导剂:常用苯巴比妥，剂量:5--6mg/kg/日。
光照治疗
能自愈多喂糖水可使黄疸加快消退，不必治疗。
但遇黄疸较严重时应予光疗并作进一步检查，以防夹杂病理性黄疸。
湿热型黄疸可见到小儿皮肤黄而鲜明，其色如枯色，伴见发热、烦躁、啼哭、口渴、呕吐、尿黄、便秘等症状，常用茵陈、栀子、大黄、黄芩、车前子、竹茹、陈皮等中药治疗，伴见高热、烦躁喘促，或抽搐、或昏迷，并且有呕吐腹泻等胃肠道症状。
此型-般病情较重，多为核黄疸病人。
中成药可灌服安宫牛黄丸、紫雪丹等，汤药可用水牛角、生石膏、炒栀子、黄连、茵陈、菖蒲、大黄、钩藤等药，水煎服。
若患儿已昏迷则中药灌不进去时，可用茵陈、栀子、大黄、甘草煎汤，保留灌肠，一日一次，或采用针灸，西药抢救等办法综合治疗。
瘀滞型黄疽可见面目及全身发黄，黄色较深且晦暗，并逐渐加重，身体消瘦，饮食减少，大便溏稀，并伴有皮肤出血而见瘀斑瘀点等，中医认为此为热邪深入，伤及脾胃，瘀阻血分，因此治疗要活血化瘀，养肝健脾，中药可用柴胡、赤芍、白芍、当归、桃仁、红花、川芎、佛手、陈皮、茯苓、山药、鸡血藤等药物。
脾湿型黄疸的小儿皮肤发黄，日久不易退，其色晦暗，面色无华，体质消瘦，乏力纳少，大便溏软，四肢欠温，治疗可用健脾化湿、和中之法，中药可用茵陈、白术、干姜、党参、山药、茯苓、佛手、菖蒲、郁金、焦山楂等，中成药可用健脾丸，地茵合剂等。
