医院病历模板

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既往史

头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，

无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸艰难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗

汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽艰难、腹泻、呕吐、黄疸、

便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿艰难，无颜面水肿，

无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力含糊，无 ：

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食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发

增多或者脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，

无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、

肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、

意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史

不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。

生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其

他不良嗜好。

适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。

父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。

体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg

普通状况 发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清晰，查体合作。

身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2

皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度

正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部 头形正常，头部无疤痕。

眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等

圆，摆布瞳孔均为 3.5mm ，对光反射存在，调节及辐凑反射存在。

耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。

口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿罗列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红

肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部 无反抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴

性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。

肺脏：

视诊

触诊

磨擦感。

叩诊 呼吸运动对称。

肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜

呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第 6 肋间，肩胛下角线上第 10 肋间，移

动度为 8cm。

听诊 双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜磨擦音。

心脏：

视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。

触诊 心尖部无震颤、磨擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

2.5 Ⅱ 2.0

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ

Ⅴ 6.0 8.0

注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。

听诊 心率 80 次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无

心包磨擦音。

桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或者脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，

脉率 80 次/分。

周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊 腹平整、对称。腹壁静脉无怒张， 无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见 10cm

手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，

肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊 无挪移性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾

区无叩击痛。

听诊 肠鸣音 2－3 次/分，无血管杂音。

肛门与直肠 未查。

外繁殖器 未查。

脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或者叩痛。

四肢 无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、

压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射 皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在， 二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann

征(-)，Babinski 征(-)，Oppenheim 征(-),Kernig 征(-)，Brudzinski 征(-)。

专科情况 无。

辅助检查：

血常规：

尿常规：

随机血糖：

糖化血红蛋白

糖耐量试验+胰岛功能+C 肽试验：

0’ 30’ 60’ 120’ 180’

Glu(mmol/l):

INS(uIu/l):

CPT (ng/ml)：

肝功能：

肾功能：

血脂：

离子全项：

抗胰岛素抗体(*性)、抗胰岛素细胞抗体(*性)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性)

乙肝表面抗原： *性。

尿微量白蛋白 39.82mg/L、尿转铁蛋白 5.98 mg/L、尿 a1 微球蛋白 17.6 mg/L、β

2 微球蛋白 0.6 mg/L 正常范围内。尿N 乙酰βD 氨基葡萄糖甘酶 23.5U/L。

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超： 1、右侧锁骨下动脉斑块形成； 2、双侧颈总动脉内斑块

形成； 3、双侧故总动脉斑块形成； 4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。

心电图：窦性心律， ST-T 改变。

记 录 者(签字盖章)

审 阅 者(签字盖章)

记录日期 年 月 日

病史属实 患者或者家属签字(大病例要求请病人签字确认病情属实)

2022-06-17 (要求：当班 8 小时内完成首次病程记录， 24 小时内完成大病例)

×××，男， 岁, 因×××××××××5 年，加重 1 个月入院。

该病历特点： 1、中年男性，起病缓，病史较长。 2、该患 5 年前无明显诱因浮现

×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖

升高，达 11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控

制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L 之间，餐后 2 小时血糖在 mmol/L－

mmol/L 之间。 1 个月前××××××××× (病情变化情况)，今日为系统诊治来我院，

门诊以“×××”收入院。病程中精神状态较好，伴有症状×××，无××××，无

××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。 3、既往否认高血压，

冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。 4、查体：体温 ℃，

脉搏 次／分，呼吸 次／分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自

主体位， 神志清晰， 查体合作。 身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2，

甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率 次/分，律整，各瓣

膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢

无指凹性水肿。 5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下： 1、2 型糖尿病：

对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。 2、糖尿病视网膜病变：此病是糖

尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。 5

年前无明显诱因浮现视物含糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。

3、××××：××××××××××××。综上所述，该患初步诊断为： 2 型糖尿病、

糖尿病视网膜病变。 (要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除)

诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、 C-肽分泌

功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白， 3 日回报；胸部正

位片 1 日内完成，腹部彩超 3 日内完成。拟住院天数： 10 天；拟住院费用： 8000 元；

拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

医生签字盖章

2022-06-17 (入院/出院分别记录医患沟通记录并签字)

医患沟通记录

***主治医师与患者及家属交待病情记录： 根据该患临床特征，“2 型糖尿病、 糖尿

病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼

为基础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主

食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量