医院电子病历模板
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医院电子病历模板
小康新村卫生室
[His.门诊病历系统]
[初诊病历及复诊病历]
初诊病历
门诊编号： 记录日期： 年 月 日
门诊编号： 记录日期： 年 月 日
复诊病历
姓名：王方刚 病案号C65238925
病程记录
姓名：王方刚性别：男年龄：29岁 日期：xx年-2-8至3-5日
日期：xx年-2-8
患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,
蛋白电泳 Y24.8%
今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田
日期：xx年-2-10
患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。双下肢不肿。
季田
日期：xx年-2-12
患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF,
OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。化验回报： 血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt
32*109/L.
肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L
0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.
季田
日期：xx年-2-15
患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。肠鸣音3-4次/分。双下肢不肿。
化验回报：
血RT:WBC 2.32*109/L,GR 69.4%,Hgb 62g/L,PLt30*109/L,
电解质： K 3.16mmo1/L.Na 141 mmo1/L.CL 114.6mmo1/L.
Ca8.1mg/dl.
PT+A:PT 18.3S, PT%42.8%,INR 1.56R, Fbg 169.8mg/dl.APTT
43.6S,APTT-R
1.35R.
便 RT≠OS (2-15) .(一)。
胸相：双肺纹理厚，双下肺野均可见一横行条状致密影；
姓名：王方刚 病案号C65238925 右侧嗝胸唤病变。
门脉彩超，门脉主干见长4.7cm中强回声，周边少许血流，内径1.7cm.
腹部CT:1.肝硬化，脾大，双侧胸腔积液，脾内多个低密度灶，腹水，肝内钙化灶。
季田
日期：xx年-2-18
患者近两日无特殊不适，仍觉乏力。查体同前。
辅助检查回报。
今日血RT:WBC 1.7*109/L,Hgb 73g/L.PLt29*109/L,
昨日便OB(+)
胃镜结果回报：食管静脉重度曲张拌红色征。
季田
日期：xx年-2-21
患者近两日无特殊不适，精神较前改善。查体：体温血压正常，肺部听诊因患者不能行深呼吸而不太满意，心音听诊无殊。腹围无明显改变。腹部特征较前无明显变化。
化验回报：
血RT（2-19），WBC1.42*109/L,.,Hgb 78g/L.PLt16109/L,，
电解质（2-19）K3.35mmo1/L.Na 137.7mmo1/L.CL 110.8mmo1/L. 边型胶原：220mg/dl.
已约单余血小板，并对症补钾治疗。
季田
日期：xx年-2-23
患者昨日夜间有体温增高，Tmax38摄氏度，查体：肺部听诊因患者不能深呼吸不甚满意，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，摄一床旁胸相，因条件不满意，与前次胸相比，较未发现明显异常。急查血RT:WBC1.6*109/L.GR81.8%,RBC3.46*1012/L.Hgb
87g/L.PLT23*109/L.停氧哌嗪霉素29θ8h入液，改用复达新2gθ12h入液。今早患者体温恢复至正常，查体：血压正常，T36.4摄氏度.肺部听诊不满意，腹围81cm.腹软，无压痛，反跳痛，反跳痛及肌紧张。余腹部体症同前。
检查回报：肝肾功：ALT 19u/L.ALB3.0g/dl.TP5.9g/dl.TB:L
16mg/dl.DB:L 0.60mg/dl CI 117.10mmol/L. PT+A PT 17.8S. PT%
45.0%.INR 1.62 Fbg 172.30mg/dl.APTT 52.10S,APTT-R 1.75R。便RT+OB.褐稀糊便，镜检（一）潸血
（一）。
日期：xx年-2-24
姓名：王方刚 病案号C65238925 患者今日白天无特殊不适。下午输液后见左小臂有多个出血点，患者较紧张，仔细检查全身皮肤，未见其它出血点。查血常规：WBC 1.7*109/L.Hgb 95g/L.PLt 19*109/L.考虑出血点系由止血带所引起，故未予处理。
季田
日期：xx年-2-25
患者于凌晨1：45AM觉恶心，量即110/70mmhg.HR 87次/分，半分钟后即呕吐鲜血约500ml.嘱患者侧卧，镇静，予心电。
季田
日期：xx年-2-26
患者今日觉乏力，觉双膝关节疼痛，且双下肢发麻，严重程度双侧基本对称。查体：患者神清，面色苍白。体温36.8℃。血压105/60mmhg左右。心肺（一），腹平软，脾较前稍有缩小，全腹无压痛，反跳痛，听诊肠鸣音不活跃。双下肢被动活动正常。且两侧对称。扑翼样震颤（一）。
化验回报：
血Rt: WBC 0.9*109/L,GR 52.4%,Hgb 53g/L.PLt 14*109/L
肝肾功能：..TB:L 1.6mg/dl, DB:L 0.8mg/dl,K 3.0mmo1/L.Na
136mmo1/L.Ca
7.8mg/dl.,Na 136mmo1/L.Cl 118mmo1/ 1.6mg/dl.BON
18mg/dl. Alt 14u/L. PT+A: PT 17.9S, PT%44.5%,INR 1.63R,APTT
46.3S,ADTFR 1.55R.
季田
日期：xx年-2-27
患者昨日共解大便3次，第1次为墨绿色，第二、三次均为黄绿色稀便。今日双下肢疼痛麻木症状明显减轻。12pm量血压 140/80mmhg,考虑为垂练后叶素升压作用所致，加用硝酸甘油静滴，将血压控制于120/60mmhg左右，全天体温最高37.5℃心肺听诊（一），腹部肠鸣音约2-3次/分。双下肢不肿。查血Rt: WBC
1.1*109/L, Hgb 47g/L.PLt 11*109/L.生化：Alb 2.9g/dl. Cr
0.8mg/dl.BUN 24mg/dl.
季田
日期：xx年-2-28
患者今日觉双下肢症状基本缓解。仍诉乏力。但较前减轻，中午因血压偏高，达145/90mmhg.加用三硝滴注。后血压逐渐正常。遵陈医生指示将垂体后叶素减量并停用，同时调整三硝滴速（后改泵入），将血压维持在110/60mmhg左右。全天体温基本正常。听诊心肺无殊，肠鸣音4-7/次。
化验回报：
血Rt: WBC1.12*109/L,GR 87.6%,Hgb 52g/L.PLt 13*109/L
姓名：王方刚 病案号C65238925 电解质（2-19）K3.18mmo1/L.Na
139.7mmo1/L.CL 113.5mmo1/L.
血氨：68umo1/L.
季田
日期：xx年-3-1
今日患者精神较前有所好转，查体：心肺（一），腹软，全腹无压痛，听诊肠鸣音4-6次/分。
季田
日期：xx年-3-2
患者从昨晚起，间断咯痰，痰中带鲜血，但咯痰次数较少。余无特殊不适主诉。查体，体温稍高，在37.3℃左右，血压维持于100-110/60-70mmhg左右，听诊心肺无殊，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音5次/分。
化验回报：
血RT:WBC 0.82*109/L,GR 52.6%,Hgb 55g/L.PLt 13*109/L.
肝肾功能：TP 4.6g/dl. Alb2.8g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L
0.8mg/dl,K 2.65mmo1/L.Na 150mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.Alt:35u/L.Na
150.5mmo1/L.Cl 121.2mmo1/L. PT+A: PT 18.6S, PT%41.6%,INR
1.70R,APTT不凝。
季田
日期：xx年-3-5
患者今日仍觉乏力，精神萎靡，于垂体后叶素0.3u/min和三硝150ug/min持续泵入情况下，血压维持于110、60mmhg左右，HR常60-70次/分，血氧93-96%，曾有两次逆，予胃复安入壶后缓解。上午排便1次，已呈黄色稀便。 化验：
血RT:WBC 1.3*109/L,GR 66.6%,Hgb 68g/L.PLt 17*109/L.
