家庭情况调查表(新)
家庭情况调查表(新)
一、调查目的
本调查表主要用于了解参与者的家庭情况,包括成员构成、居住情况、家庭氛围等,以便更好地为家庭提供相关服务和支持。
二、调查内容
请根据实际情况,在下方空白处简要回答每个问题。
家庭基本信息
1. 家庭姓氏:
2. 家庭成员数量:
3. 家庭类型(核心家庭、单亲家庭、大家庭等):
4. 家庭住址:
家庭成员情况
请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。
1.
2.
3.
4. 居住情况
5. 居住类型(公寓、独栋房屋、合住房等):
6. 居住面积:
7. 家庭是否租房(是/否):
8. 如果租房,租金费用:
9. 家庭是否拥有自有房产(是/否):
家庭收入与支出
10. 家庭年收入:
11. 家庭月支出:
12. 家庭主要收入来源:
家庭教育情况
13. 参与者的文化程度(小学、初中、高中、大学及以上):
14. 家庭对于教育的重视程度(1-10分,10分为最重视):
15. 家庭是否有共同的学习空间(如图书室、办公室等):
家庭活动与沟通
16. 家庭是否经常举行共同活动(如聚餐、旅行等):
17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗?(是/否): 18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点(是/否):
家庭氛围与健康
19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突(是/否):
20. 家庭是否重视健康生活方式(是/否):
21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注(是/否):
其他信息
22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求?如果有,请具体描述:
三、调查须知
1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的,保证调查参与者的隐私安全。
2. 参与调查属于自愿行为,您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。
3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解,请联系以下相关人员:
联系人:XXX
联系方式:XXX