胰岛素临床使用经验

临床胰岛素使用经验第一篇胰岛素分类：胰岛素制剂按照来源不同可分为动物胰岛素猪胰岛素、牛胰岛素及人胰岛素;猪胰岛素是从猪胰脏提取的；牛胰岛素是从牛胰脏提取的；1、动物胰岛素对人来说属于异种蛋白,有较强的免疫原性,易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩,长期应用可能产生抗体,导致疗效降低;2、人胰岛素并不是从人体内提取的,而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的,其结构、功能与人胰岛素相似;与动物胰岛素相比,其主要优点在于免疫原性显着下降,生物活性提高,吸收速率增快,注射部位脂肪萎缩发生率减低;人胰岛素类似物在结构上与人胰岛素存在细小差异,免疫原性低,可模仿正常胰岛素生理作用;但是价格较高;胰岛素制剂按照作用时间不同,可分为短效、中效与长效;超短效速效胰岛素：15分钟起效,高峰30-60分钟,作用持续时间为2-4小时;可餐前即刻、餐后注射;包括：诺和锐门冬胰岛素,优泌乐赖脯胰岛素,速秀霖赖脯胰岛素短效胰岛素：30分钟起效,高峰2-4小时,作用持续时间为6-8小时;可餐前半小时注射; 包括：普通胰岛素,诺和灵R,优泌林R,甘舒霖R 重和林R主要用于控制餐后血糖;若静脉注射会即刻起作用,所以,一般在急性代谢紊乱时应用静滴速效胰岛素;中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素NPH：1-3小时起效,高峰6-12小时,作用持续时间为18-26小时;可餐前半小时注射;主要用于控制空腹血糖及两餐间血糖;只能皮下注射; 包括：诺和灵N,甘舒霖N,优泌林N,重和林N预混胰岛素：可餐前半小时注射;短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂;包括：诺和锐30,优泌乐25,诺和灵30R,优泌林70/30,甘舒霖30R,诺和灵50R,甘舒霖50R,重和林M30 长效胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素PZI：3-8小时起效,高峰14-24小时,作用持续时间为28-36小时;可餐时注射;主要用途与中效胰岛素相似;只能皮下注射;包括：甘精胰岛素来得时,长秀霖、诺和平地特胰岛素动物胰岛素：普通胰岛素400u10ml人胰岛素：丹麦诺和系列诺和灵R笔芯生物合成人胰岛素注射液诺和灵50R笔芯精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混50R诺和灵30R笔芯精蛋白生物合成人胰岛素注射液预混30R诺和灵N笔芯精蛋白生物合成人胰岛素注射液美国礼来公司的人胰岛素优泌乐优泌乐25 优泌乐50优泌林70/30精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液优泌林N精蛋白锌重组人胰岛素注射液德国拜耳公司重和林R 重和林M30 重和林N人胰岛素类似物诺和锐系列门冬胰岛素特充注射液诺和锐特充门冬胰岛素30特充注射液诺和锐30特充门冬胰岛素笔芯注射液诺和锐笔芯门冬胰岛素30笔芯注射液诺和锐30笔芯优泌乐赖脯胰岛素注射液优泌乐25精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液优泌乐50甘精胰岛素注射液来得时新预充甘精胰岛素注射液来得时笔芯重组甘精胰岛素注射液长秀霖笔芯常用的胰岛素注射笔及其笔芯诺和笔诺和灵R、30R、50R、N、门冬胰岛素、门冬胰岛素30东宝笔甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N优泮笔优泌乐、优泌乐25、优泌林30/70秀霖笔胰岛素预充注射笔一次性诺和锐特充诺和锐30特充来得时新预充甘精胰岛素注射液第二篇胰岛素使用指南一、胰岛素应用适应症1、1型糖尿病2、2型糖尿病二、胰岛素使用原则1、超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖2、三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午3、开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素,初始剂量宜小,以免发生低血糖4、全日胰岛素剂量＞40U者一般不宜一次注射,应分次注射5、长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时,短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量6、调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖,必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平7、调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行,应选择餐后血糖最高的一段先调整,若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量8、每次增减胰岛素以2---6U为宜,3---5天调整一次9、糖尿病使用胰岛素应个体化10、尽量避免低血糖反应的发生11、当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时,应分别使用注射器抽取药液,并注射在不同的部位三、胰岛素治疗方案一般需10----20d完成如下过程：1、初始剂量的选择2、餐前剂量分配3、剂量缓慢调整4、最终治疗量;正常人每日胰岛素分泌量为24----32U,空腹平均分泌h,进餐后分泌水平上升为基础值的8----10倍,高达h,因此将24U作为胰岛素的基础量,餐后作为追加量;需要胰岛素治疗的患者,开始必须用普通胰岛素,经反复调整满意后,为减少注射次数需配合NPH或PZI,正规胰岛素与N混合后,各自起作用,与P混合后剂量比例发生变化;早餐前或夜间高血糖,胰岛素＞50U/d,应1、估算： 1、 按体重：型糖尿病：型糖尿病：按生理需量24----32U/d早10、午6、晚83、 按尿糖：根据24尿糖量,每2g 给1U4、 按血糖：根据血糖mg －100×公斤体重×6÷2000公式算得所需胰岛素的单位数,初始用其1/2----2/3,3----5d 据血糖或尿糖调整 或空腹血糖的mmol/L 数,以后根据空腹血糖,3----5天调整一次用量;目标值：空腹血糖＜6mmol/L,HbAlc ＜7%;适应于口服抗糖尿病药物治疗的2型糖尿病患者血糖未达标者 3、 每日2---3次餐时超短效或短效胰岛素：起始剂量,三餐分配原则：全日量分三等份,午餐减2---4U 加到早餐前;适应于新诊断的2型糖尿病或胰岛细胞尚有分泌功能的患者,其基础和空腹血糖接近正常,但餐后血糖高,而夜间和空腹血糖高者均不适宜;4、 每日多次餐时胰岛素与基础胰岛素联合：起始剂量即基础胰岛素,为晚餐前长效胰岛素或睡前中效胰岛素或任何固定时间的长效胰岛素或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰岛素为;适用于糖尿病病程长,胰岛细胞功能差,全天的基础、空腹、餐后血糖均高;5、 一日2次餐时和基础胰岛素联合：上述方案停用午餐前胰岛素：1、午餐前胰岛素的一半加到早餐前,另一半改为长效胰岛素加到早餐前；2、早或晚加用长效胰岛素8----10U 或睡前10pm 加中效胰岛素4----8U ；3、根据8次血糖使用30R 或50R;适用于经治疗糖毒性消失,胰岛细胞功能有恢复,血糖控制较理想的患者;4、胰岛素剂量调整胰岛素用量调整的原则：3---5d调整一次,每次增、减2---4U,一般不超过8U;调整方法：1、据尿糖：适用于年轻,病程短,肾糖阈正常的患者,可根据第一天三餐前的,-可酌减胰岛素量;2、据血糖见表：2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐时胰岛素2----6U,晚或睡前加基础胰岛素4----6U;2、仅空腹血糖高,可晚或睡前加基础胰岛素4---6U3、餐后2h血糖高而餐前血糖低：可将餐前胰岛素由餐前15---30分钟提前到餐前45----60分钟注射或将餐时的食物的1/3留在两餐之间加餐;4、由动物胰岛素转向人胰岛素时剂量应减少15----20%甚至40----50%5、空腹血糖控制不理想的原因全日胰岛素用量不足夜晚基础量不足黎明现象清晨3---5点血糖开始升高,持续到上午9点现象1、餐后2h血糖正常,次晨高血糖；2、夜间自10点起,每隔2h测血糖一次,如＜5mmol/L有意义,应减晚餐前短效胰岛素6、餐后血糖高、饮食、运动不当餐前胰岛素不足胰岛素不敏感,需加增敏剂7、停用胰岛素指征空腹C—P＞L,餐后2h C—P＞L 、全日胰岛素量＜30U 、胰岛素用量＜、应激因素消除、血糖控制理想肥胖者体重下降8、胰岛素副作用、低血糖、过敏、体重增加、皮下脂肪萎缩或肥厚、屈光不正、胰岛素性水肿、胰岛素抵抗和高胰岛素血症：与使用不纯胰岛素有关9、血糖控制目标、HBAlc≤%一般应在半年内完成,如3个月内不达标应联合用药、空腹/餐前血糖：,最次＜、餐后2h血糖：,最次＜、老年人可使血糖稍高于目标值L,以免发生低血糖、切忌操之过急、以段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整、单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想,当胰岛素≥24U/d时应配合N或P或换预混胰岛素或配合口服药、长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者,经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复,此时应及时逐步减少胰岛素用量,以免发生低血糖、有两次以上的低血糖发作,但血糖、尿糖高,多见于无症状的自主神经病变患者,应避免单独大剂量使用胰岛素、正常人血浆胰岛素水平为5---20mu/L,餐后50----100mu/L,静滴5---6U可使血浆胰,持续48h以上称为胰岛素抵抗,多发生在胰岛素治疗1年以内或停用4周以上又再度使用时,尤其使用牛胰岛素者;改善胰岛素抵抗的方法1、改用人胰岛素2、运动3、减肥4、饮食指导5、降低血糖6、降脂7、胰岛素增敏剂8、二甲双胍9、降压、降蛋白尿,应用阿司匹林,阿卡波糖,ACEI可能有益;12、胰岛素与饮食、运动调配、饮食计划改变,胰岛素用量也要相应改变、餐前运动增加则加餐或和减少胰岛素1---2U；相反,增加、早餐前或夜间高血糖每日＞50U则睡前加注一次小量胰岛素、晚餐后至睡前尿糖,血糖高,可晚餐前加少量胰岛素或减少晚餐主食量10---15g、夜间0----6点或次晨早餐前血糖,尿糖高,可晚餐前加N或同等剂量的R+P混合、睡前尿糖阴性,次晨尿糖阳性,说明夜间可能发生低血糖,可从晚餐主食中留出20---25g于睡前缓冲,以免夜间低血糖、午餐前尿糖高,可分出早餐主食一部分,作为上午10点的缓冲、运动后出现低血糖,可于运动前或两餐之间加餐、加餐应在胰岛素作用点最强以前,如上午9---10点,下午3---4点,晚上睡前; 13、 R与P或N混合的调节方法、 R+P：1、三次R改为两次混合：早餐前+午餐前÷4,3份为R,1份为P,于早餐前注射,晚餐前不变；或午餐前R分为1/2R、1/2P,于早餐前注射,晚餐前不变或晚餐前R减2---4U,改为N2----4U与原R混合,于晚餐前注射,控制晚餐后及夜间血糖;2、两次R改为一次混合适用于两次R血糖控制满意者：晚餐前R分为1/2R、1/2P,并到早餐前注射由于剂量较大,易产生低血糖,可减少1---2U;、 R+N：1、如R＜20U/d,可单独用N或R：N=3：7或改口服药；2、R＞40U/d,必须R、N混合,比例为3：7或1：1或据空腹、餐后血糖增减二者比例;14、 2型糖尿病分型、轻型：多为肥胖致胰岛素抵抗患者,空腹血糖小于L,饮食、运动、口服降糖药可使血糖控制在以下,不必胰岛素治疗;、中型：空腹血糖,最大剂量口服药不能控制,需胰岛素治疗,起始量,补充基础量,控制空腹血糖,如早餐前和睡前或晚餐前N;由于2型糖尿病常有黎明现象,故睡前N应大于早餐前,如用P则1—2次/d、重型：空腹血糖＞,单纯1---2次/d的N很难控制,需大剂量＞,应采用强化胰岛素疗法;、极重型：胰岛功能衰竭,空腹血糖＞,一般不发生酮症,很少发生低血糖,应口服降糖药联合应用,1个月血糖不能控制,可胰岛素治疗,肥胖者用胰岛素加二甲双胍或阿卡波糖;、标准空腹血糖：、正常人群NGT：无糖尿病病史,FPG＜L,OGTT：2hPG＜L、空腹血糖受损IFG：FPG≥L但＜L、糖耐量低减IGT：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：～11mmol/L、糖尿病DM：1、FPG≥L,2、OGTT：2hPG≥L,二者有一即可 DMIGT DM标准空腹血糖17、糖尿病饮食疗法、计算标准体重kg：身高cm—105、计算每日所需总热量：每日热卡供给量kcal×标准体重kg、三餐分配原则：早、午、晚各1/3或早1/5,午、晚各2/5、营养要素分配原则：碳水化合物占日总热量55---60%；脂肪占25---30%；蛋白质占15---20%1g碳水化合物=4kcal；1g蛋白质=4kcal；1g脂肪=9kacl微调初始用量1初始用量估算糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素可迅速见效,便于调整,不易发生低血糖症,血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效;而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整;方法一：按空腹血糖估算：每日胰岛素用量μ=空腹血糖mg/dl－100×10×体重公斤×÷1000÷2注：－100为血糖正常值；× 10换算每升体液中高于正常血糖量；× 是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素;为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量;方法二：按体重计算：血糖高,病情重,；病情轻,；病情重,应激状态,不应超过μ/kg;其他方法：按24小时尿糖估算：病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1μ胰岛素; 按4次尿糖估算：无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性"+"多少估算;一般一个"+"需4μ胰岛素;综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整;2分配胰岛素用量：a. 注射时间：三餐前15--30分钟注射b. 分配方式：早餐前>晚餐前>午餐前;①一天三次：早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小；保持夜间血糖水平,故晚餐前>午餐前用量;②一天四次：加睡前一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖;经验法：将日总剂量除以3,午餐前减2U加到早餐前,例如18U8、4、6或24U10、6、8; 例如：体重80公斤空腹血糖250mg/dl计算得：每日胰岛素用量36u,实际用量为其1/2即18u,平均每次6u,则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u;3注意事项：1.基础率的精细调节：①在检测过程中,血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl L的波动范围内;②在检测基础率的几天中,稳定其他的参数非常重要;③进食标准餐,防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响,很难计算餐前大剂量;④检测基础率的时候,不要做激烈的运动,除非是每天都做的运动;⑤在生病或者感染期间,不要做基础率检测;2.以下情况需要调整基础量：①体重的显着变化:增加或下降5-10%以上②活动量的显着变化③低热量饮食减肥:基础率减少10%-30%④妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍与3am 基础率比较⑤生病或感染期间：通常需要增加基础率⑥月经：月经前增加基础率,月经后可能减少基础率⑦合并其他用药：如强的松,需增加基础率三、调整胰岛素剂量：在初始估算用量观察2--3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量;方法一：根据血糖调整：糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量：血糖值mmol/l mg/dl 餐前胰岛素增量其他处理< <50 减2－3u 立即进食－50－70 减1－2u－70－130 原剂量－130－150 加1u－150－200 加2u－200－250 加3u－250－300 加4－6u－300－350 加8－10u若餐前活动量增加：减1－2u或加餐注意事项：①先调整饮食及体力活动,血糖稳定后再调胰岛素;②四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标,1个+加2U;③每次的日加减总量不宜过大,一般不超过 8U,1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感,应更加谨慎;④每次调整后,一般应观察 3～5 日;⑤尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量;方法二：据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人;依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿包括当天晨尿;四、 1胰岛素注射模式：早午晚睡前R R R RR R R NR R R+NR+N R+NR R R+PR+P R+PR短效：起效时间30分钟,作用持续时间6-8小时,达到峰值所需时间2-4小时;N中效：起效时间1小时,作用持续时间18-24小时,达到峰值所需时间4-10小时;P长效：起效时间3-4小时,作用持续时间23-36小时,达到峰值所需时间16-24小时; 注射方法的调整：调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射,控制满意后,再改用或加用中效或加用长效胰岛素;单独使用长效胰岛素则疗效不佳;改为短效+中效：可以任意比例混合使用;常用比例为1：1左右,中效可略多;加用长效：将两次短效胰岛素之和,按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素,长效不宜超过短效的1/2,晚睡前长效用量一般不超过8U;举例：早12U、午8U可改为：短效 + 中效为10U+10U,早餐前用；或短效 + 长效为16U+4U、15U+5U；或为14U+6U早餐前用;使用混合胰岛素时应先抽取短效注射时间的调整：短效者一般在餐前15～30 分钟注射;中效如单独使用,应在餐前 30～60 分注射;对有黎明现象的患者,早餐前胰岛素注射应早,最好不晚于早6：30;五、补充剂量胰岛素敏感系数：敏感系数：x =1500/每日剂量18定义：注射1单位胰岛素2－5小时,BG降低的数值为xmmol/L影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显着变化、体力活动胰岛素补充剂量计算：补充量= BG-Y/X注：BG = 实际血糖,Y = 理想血糖,X =胰岛素敏感系数= 1500/每日剂量18举例：假设某患者胰岛素总量为30个单位,X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖,如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量,餐后血糖为15mol/L,少加胰岛素=15mmol/L-10mmol/L×18÷50㎎/dl=,即表示该餐前大剂量可调整为5＋＝个单位补充剂量的使用:餐前测得高血糖,可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖,可80%给予防止低血糖睡前测得高血糖,可50%~80%给予防止低血糖六、血糖控制目标成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl 餐后2小时： <180mg/dl <10mmol/l入睡前： 100-140mg/dl 夜间3点：>90mg/dl >5mmol/l若反复出现低血糖,适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl 若怀孕,适当减低目标血糖值：餐后： < 120mg/dl l应激状态：感染发热时,胰岛素需要量增加;有人发现,当体温升至37.5℃以上时,体温每增加1℃,胰岛素用量增加25%;根据血糖：通常每 2g升高的血糖用1U;胰岛素用量＝血糖值-100××体重÷2000＝血糖值-100×体重;血糖值的换算：mmol/L转换mg/dl的换算系数乘以18;按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算：如早饭前吃两片优降糖,可以改为10个单位胰岛素；每日三餐前15--30分钟注射,以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配;早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前要用量大;如睡前还用一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖;公式：胰岛素用量u为：血糖mmol－×公斤体重×÷一般而言,这只是一个简单预测性计算,具体应用还要考虑到临床诸多因素,所以临床用计算值的三分之一为起点,分2-3次应用,再根据血糖测定值进行调整;根据体重计算尚未使用胰岛素一日总量＝体重×1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量μ=空腹血糖mmol/L×18-100 ×10×体重公斤×÷1000÷2100为血糖正常值mg/dl；×18为mmol转为mg/dl的系数；x10换算每升体液中高于正常血糖量；是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素;简化公式：每日胰岛素用量μ＝FBS克数－×2～3×体重Kg数例1 FBS 300mg/dl0.3克,体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位;为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量;粗略公式：空腹血糖mmol/L×＝日胰岛素量;空腹血糖mg/dl÷10＝日胰岛素量;。