正压通气与血流动力学

血流动力监测各指标及临床意义血流动力学监测的每个参数都有他的临床意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数。

本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。

由直接测量指标所派生的指标：心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、胸内血容量。

介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、指导疾病的治疗等。

供大家参考。

1、主要监测指标1.1直接测量所得指标1.1.1上肢动脉血压(AP)正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒X压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。

心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。

一般用袖带血压计测量。

在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准[1]。

血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。

当MAP低于75mmHg 时，心肌供血曲线变陡下降，因此，MAP75~80mmHg，是保证心肌供血大致正常的最低限度[2]。

对原有高血压病人，合理的MAP应略高于此。

1.1.2心率(HR) 正常值：60～100次/min。

反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。

心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降[3]。

1.1.3中心静脉压(CVP) 正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。

体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。

在无条件测定PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测有一定价值。

ECMO患者的血流动力学监测【摘要】体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和/或呼吸功能不全的支持，用于治疗内科效果欠佳但仍具可逆性的严重心力衰竭和呼吸衰竭。

在ECMO支持期间出现循环波动非常常见，而多种血流动力学监测手段在机械辅助时无法准确反映相应的生理改变或意义有限。

充分理解各种血流动力学监测方式的原理以及在ECMO辅助时的异同，有助于临床医师进行血流动力学相关决策。

随着技术的进步，体外膜肺氧合（ECMO）在临床应用日益增多，临床也常常遇到血压低、休克等血流动力学紊乱问题。

在机械辅助时的血流动力学改变与无机械辅助患者的病生理改变有所不同，不同的辅助方式对血流动力学的影响也有所不同，因而，多种临床常用的血流动力学监测方式的价值也有所改变。

一项跨国流调显示各个ECMO中心对血流动力学监测方式的使用和解读都存在极大的差异。

本文主要介绍静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）辅助下不同血流动力学监测方式的临床意义和局限性。

1常见的血流动力学监测方式在ECMO中的价值充分的氧供取决于动脉血氧含量和全身灌注情况（心排量）。

在ECMO支持期间，影响灌注的因素会一直存在，包括右室功能不全、出血、低血容量、血管张力降低引起的休克等。

VV-ECMO对循环没有直接改善作用，但可以通过纠正低氧、二氧化碳潴留相关的酸中毒，改善血管张力；也可以通过改变胸腔内压力，间接减少对循环的影响，尤其是存在右室功能不全时。

动脉血氧含量的计算相对简单，基于下述公式即可获得。

CaO2=(1.38×Hb×SaO2)+(0.0031×PaO2)评价全身灌注是管理危重症患者时的基本技能。

血压、心率、尿量等传统指标都有潜在的局限性，医生需要通过一系列的监测手段来评估灌注是否充分，但这些指标很多在ECMO时并不可靠或可靠性有所下降。

PEEP对血流动力学的影响在ARDS机械通气患者中，呼气末正压（PEEP）的设置是必要的治疗基础。

PEEP的应用会增加气道压，根据呼吸力学改变胸膜内压和跨肺压，导致进入肺循环的血容量改变。

这反过来又会影响右心室前负荷、后负荷和功能。

相反，如果没有对右心室产生有害影响，PEEP可以改善左心室功能。

PEEP对器官灌注和功能的不良影响主要是由肺泡复张和过度膨胀之间的平衡所调节的。

最近的ESICM指南，无法对“高”或“低”PEEP的常规应用做出推荐或反对的意见。

PEEP被提出用于维持或恢复氧合，防止肺泡周期性塌陷和呼吸机导致的肺损伤。

许多ARDS患者已存在循环功能障碍，故PEEP对血液动力学的潜在影响尤其重要。

PEEP对心功能的影响胸腔心肺血管系统包含大约17%的血管容量，其中9%位于肺循环中，肺循环负责产生左心室的前负荷和射血量（SV）。

每一个影响肺循环血量的因素都会直接改变每搏输出量和血流动力学。

心脏腔室（不存在心包填塞）以及一些大血管（如上腔静脉或肺动脉），直接受胸膜负压（Ppl）的影响，而肺毛细血管受到跨肺压（TPP）的影响。

心包是心脏周围的一个不能伸展的包膜，这意味着心室容积的任何变化都会通过心室间隔影响另一个心室，这种现象被称为心室相互依赖性。

潮气量和呼气末正压（PEEP）会增加气道压（Paw），并根据呼吸力学改变胸膜内压（Ppl）和跨肺压（TPP），从而导致血容量在肺循环中发生改变。

PEEP对右心室的影响根据盖顿生理学，系统静脉回流Qvr= (Pms - Pra) / Rvr，其中Pms是平均系统充盈压力，Pra是右心房压力，Rvr是静脉回流阻力。

在多数情况下，PEEP会降低系统静脉回流，但不总是降低右心室前负荷，特别是对于ARDS患者进行通气的情况。

简单来说，这取决于呼吸机制和液体容量。

增加PEEP会导致右心室前负荷下降，Ppl通常比TPP更容易受到PEEP的影响，低血容量也经常存在。

Qvr的减少可能是因为Pra简单地通过Ppl传导增加，也可能是因为Rvr由于胸部压力感受器或上腔静脉塌陷的“适应性”现象而增加。

重症医学习题集：机械通气真题及答案解析1、单选重症肌无力机械通气的目的（）A.稳定胸壁B.维持通气量C.纠正缺氧及二氧化碳潴留D.为使用镇静和肌松药保障E.改善肺泡换气功能正确答案：B参考解析：1.对于需要抑制或完（江南博哥）全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松药提供安全保障。

2.可通过增加气道正压、呼吸末正压（PEEP）等减轻肺水肿，改善肺泡通气。

3.在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。

4.通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。

同时通过改善肺泡通气促进CO排出，使PaCO和pH得以改善。

5.对于神经肌肉疾病，如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征，可维持机体需要的通气量。

2、单选患者男性，23岁。

因重症中暑、ARDS入院。

入院后因氧合指数差，呼吸机给予了高PEEP（20cmH2O）及肺复张治疗，5天后出现颈胸部肿胀。

胸片提示：双肺毛玻璃样改变，并有肺间质、皮下及纵隔气肿、右侧气胸肺压缩30%。

呼吸机相关性肺损伤，不包括（）A.气压伤B.容积伤C.萎陷伤D.生物伤E.化学伤正确答案：E3、单选机械通气患者使用镇静药物的并发症，不包括（）A.尿潴留B.麻痹性肠梗阻C.低血压D.免疫抑制效应E.支气管哮喘正确答案：E参考解析：机械通气患者使用镇静药物的并发症，包括尿潴留、麻痹性肠梗阻、低血压、免疫抵制效应、抑制通气驱动作用、撤药后效应等，而肌松药有诱发支气管哮喘的可能。

故答案为E。

4、单选长时间较高条件正压机械通气的病人出现血氧下降、皮下气肿需警惕什么可能（）A.气管-食管瘘B.张力性气胸C.气管导管堵塞D.ARDSE.气压伤正确答案：E参考解析：长时间较高条件（高压力、高PEEP）正压机械通气由于长期气道压力高可致肺泡破裂，导致气压伤。

临床表现因程度不同可表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，这是正压通气的严重并发症，其他选项为干扰选项。

血流动力学学习-机械通气对呼吸与循环的影响机械通气为正压通气，常用来改善患者的呼吸功能，但同时因肺部压力和容积的变化对循环功能也可产生明显的影响。

一、机械通气对呼吸功能的影响正常自主呼吸吸气时胸腔内负压增加，一般可由-0.29~0.49kPa(一3~5cmH2O增加至-0.68~0.98kPa( -7~l0cmH2 0)。

此时肺泡内压低于大气压，空气被吸入肺内，呼气是由于肺及胸廓弹性回缩和自然回位，胸膜腔内负压减少，使肺泡压高于大气压，气体被排出肺外。

机械正压通气时，吸气则有赖于在气道口处施加正压，将气体压人肺内，此时气道口与肺泡内均为正压，胸膜腔内压亦明显升高，可从-0.49kPa(-5cmH2O)增至+0.29kPa(+35cmH2O）。

这种吸气时胸腔内压和肺泡压的增高，是正压通气对正常生理功能产生影响的基本原因。

不同的通气方式对呼吸生理的影响差异大。

低水平的辅助通气以及同步性好的通气模式如压力支持通气(PSV)、同步间歇指令通气(SIMV)对生理功能影响较小。

而当使用完全的控制通气(VCV/PCV)或高水平PEEP时，则可产生较明显的影响。

1．对肺容积的影响机械正压通气时因气道和肺泡扩张，肺泡内压升高，导致肺血容量相应减少，肺容积增加。

这种效应尤其在应用PEEP因功能残气量增加而更加明显。

功能残气量的增加多少与PEEP值大小、肺与胸廓顺应性及气道阻力高低密切相关。

一般PEEP为0.49kPa(cmH2O）时，功用残气量可增加500ml。

功用残气量的增加造成肺泡在呼吸周期中坚持扩张充气状况，使呼气末肺泡不至于萎陷，有益于肺泡毛细血管膜两侧的气体交流。

2．对肺泡通气量的影响肺泡通气量的大小不但取决于潮气量和呼吸频次的绝对值，而且还取决于生理无效腔与潮气量的比值(VD/VT)。

VD/VT比值增加时，即使每分通气量不变，肺泡通气量也相对减少。

机器通气时由于人工气道的建立，使剖解无效腔减少；接纳PEEP时肺内气体分布得到改良，因而减少了肺泡无效腔，使VD/VT比值下降，有效肺泡通气量增加。

无创正压通气原理
无创正压通气是一种呼吸疗法，通过给予持续、轻度正压的气流，以
改善呼吸衰竭患者和呼吸困难患者的肺通气。

其原理如下：
1. 患者在正常呼吸时，吸气时肺部扩张，气压增大，空气进入肺部。

但当病情需要时，呼吸肌肉力量可能不足以使肺部完全张开，此时无
创呼吸机的作用就得以体现，它可以帮助张开肺部，使空气顺利进入，改善缺氧症状。

2. 给予正压通气可以减少吸气肌肉的用力，从而降低心脏和呼吸肌肉
的负担，有利于恢复疲劳的肌肉。

3. 持续正压通气可以改善通气/血流比值，增加肺泡腔气量，减少肺
泡腔容积，防止肺泡早期塌陷，改善肺顺应性。

请注意，无创正压通气通常是一种紧急治疗措施，应在医生指导下使用。

呼气末正压（PEEP）对机械通气患者血流动力学的影响近年来，呼气末正压通气（PEEP）已经广泛用于重症病人的支持和治疗中。

但是临床上在治疗呼吸系统疾病时，常常忽略PEEP对血流动力学的影响，若其使用不当，可能会对血液动力学和氧的代谢产生不利的影响，甚至危及患者生命。

PEEP的影响Pinsky等提出，PEEP对血流动力学的影响可以简单的总结为通过改变肺容量和胸腔内压（ITP），影响左心室的前负荷，后负荷和收缩力。

1.左心室前负荷PEEP对左室前负荷的影响表现为静脉回流，右心室输出量和左心室充盈的变化。

1.1 PEEP和决定静脉回流的因素静脉回流的决定因素是有效容量，静脉顺应性，静脉回流阻力和右房压（RAP）。

当RAP为0的时候静脉回流最大。

静脉回流的增加与有效容量增加，静脉顺应性减低，静脉回流阻力下降以及RAP的减少有关。

由于右房是个具有高度顺应性的结构，RAP反映了不同的ITP。

PEEP的任何增加，都会通过增加肺容量和ITP，减少压力梯度来减少静脉回流。

Guyton等证明PEEP能增加平均静脉系统压力（Pms），保持静脉回流的压力梯度。

Jellinek 等证实在全麻病人气道正压增加相等的RAP和Pms。

1.2右心室输出量右心室的泵功能依赖于右心室的充盈量（前负荷），右心室的收缩力，右室射血阻力和动脉流入床的阻力和顺应性（后负荷）。

当PEEP通过影响静脉回流而减少了右心室的前负荷时，右心室的后负荷会增加。

PEEP对右心输出量的影响依赖于：PEEP如何影响肺容量，减轻缺氧性肺血管收缩的程度，和肺动脉压的改变。

Brunet等证明了右心功能变化和平均肺动脉压升高之间呈负相关。

Jardin等的一项超声心动图的研究发现在ARDS患者中给予PEEP对右心输出阻力的增加有很重要的意义，增加的右心后负荷能解释ARDS患者右心搏出量的减少。

基于这些发现，他们指出在机械通气中应通过限制PEEP来保护右心功能，并避免呼吸性酸中毒引起肺泡血管收缩导致肺动脉高压，从而减轻对右心功能的不利影响。