打击两非专项检查表

关于全区打击两非综合治理出生人口性别比工作督查新增加的内容一、督查表1、机构设置情况（领导小组设置文件）有□无□成员单位有：2、工作部署情况（制定专项行动方案）有□无□3、投诉举报情况（受理记录、公布举报电话等）有□无□举报电话：4、宣传报道情况（信息报送、媒体宣传报道）有□无□5、联席会议制度、落实情况（会议记录）有□无□召开：次6、部门联动情况（信息互通、联络员机制落实情况工作）有□无□开展：次（查看工作记录）7、查处案件情况有□无□立案：起，结案：起，罚款：元。

8、检查医院、门诊登记、处方、终止妊娠药品等，是否存在非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。

是□否□9、B超使用情况是否规范? 是□否□是否建立健全相关管理制度？是□否□是否张贴有禁止“两非”的警示标志？是□否□10、存在的其他问题：。

二、医疗机构B超室：1、超声诊断仪符合条件配置要求。

2、超声诊断仪有到相关部门进行登记备案材料。

3、有超声医学执业人员从业资格复印件。

4、制定有超声诊断仪使用管理制度。

5、制定有专人管理、定岗、定责。

6、在超声诊疗工作场所有禁止非法胎儿性别鉴定的醒目标识。

7、有张贴从事超声医学工作人员姓名、职务、职称的监督台。

8、有公布本单位和卫生局、人口计生局的举报电话。

9、B超室有配备、使用第二代身份证阅读器。

10、超声诊断室外是否有安装并使用监控系统，并能将监控资料拷贝保存。

11 、超声医学执业人员有参加法制教育和职业道德教育复印件。

12 、从事超声医学执业人员有签订禁止非医学需要鉴定胎儿性别责任书。

责任书的内否有明确责任的内容及相关违反规定的追究内容。

13、有独立的B超室孕妇检查登记本，有检查对象的基本情况、身份证、检查时间、检查范围、检查结果，检查人员双签名。

三、妇产科住院部：1、具有施行终止妊娠手术资格的机构有专人管理终止妊娠药品；有专册登记终止妊娠药品的购买、使用情况；终止妊娠药品在医生指导和监护下使用。

附件1
______________ 乡镇（街道办事处）金属非金属矿山打非治违百日行动排查登记表
（所属县区：）
-1 -
注：在相对应的栏内打“X” ■” ,存在非法违法行为打““”，并做简单情况描述
-2 -
附件2:
__________ 县（区） ___________ 乡镇（街道办事处）金属非金属打非治违百日行动排查问题汇总表
填表人：乡镇主要负责人：
县区专项组主要负责人：日期：年月日
附件3
_________ 县（区）金属非金属矿山打非治违百
日行动依法打击处理情况确认表
注：此表一式三份，一份存留县（区）安监局备查，一份送交县区安委办汇总，一份上交市安监局备案。

附件4
_________ 县（区）金属非金属矿山打非治违百日
行动依法打击处理情况汇总表
填表人：填表日期：年月日
县区专项组主要负责人:。

附件12018年云南省打击医疗机构“两非”专项检查表被检查单位（公章）：_______________________________________________________________地址：____________________________________________________________________________联系人及电话：_____________________________________________________________________项目监督内容是否机构是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》，取得许可项目为：资质助产（）终止妊娠手术（）结扎手术（）婚前医学检查（）产前诊断（）遗传病诊断（）是否取得《计划生育技术服务机构执业许可证》，许可项目为：计划生育技术指导、咨询（）宫内节育器取出术（）皮下埋植术（）皮下埋植取出术（）负压吸宫术（人流）（）输卵管结扎术（女扎）（）输精管结扎术（男扎）（）输精管吻合术（）输卵管吻合术（）早期终止妊娠手术（）中期妊娠引产术（引产）（）孕情监测、环情监测（）计划生育手术并发症诊治（）是否在《医疗机构执业许可证》上许可开展计划生育技术服务的项目（审批到一级科目的为妇产科、审批到二级科目的为计划生育专业）执业是否按照登记的技术服务项目开展诊疗活动范围两非是否建立禁止“两非”管理制度专项妇产科门诊、B超室、人流室、候诊大厅是否在醒目位置张贴禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的标识经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否建立真实完整的终止妊娠药品购进记录经批准实施人工终止妊娠手术的机构是否按规定为终止妊娠药品使用者建立完整用药档案实施人工终止妊娠手术的机构是否在手术前登记、查验受术者身份证明信息是否查见非医学需要的胎儿性别鉴定（B超、血液）情况是否查见非医学需要的选择性别人工终止妊娠情况检查时间：____________ 年 _____ 月______ 日_____ 时陪同人员：____________________ 监督员：_______________________________________。