职业卫生技术服务机构专项监督检查表

用人单位职业卫生日常监督检查表
被检查单位：检查时间：
单位地址：法定代表人：
联系人：联系电话：邮编：
所属行业：主要职业病危害因素：
职业病危害因素接触人数：
一、接触职业病危害因素在岗劳动者的职业健康体检抽查情况：
二、用人单位建立职业健康监护档案情况
三、目前新、改、扩建设项目相关情况
四、上次职业卫生监督检查时间及发现的问题：
根据卫生监督意见书下达的整改意见是否整改达标：本次卫生监督检查发现的新问题：
陪同检查人员：卫生监督员。

职业卫生监督核查表一、单位基本信息- 单位名称：- 单位地址：- 经营范围：- 单位类型（生产、加工、服务等）：二、职业卫生管理人员信息1. 职业卫生管理人员数量：2. 职业卫生管理人员的资质要求及岗位职责：- 主管职业卫生工作的人员必须具备相关的职业卫生管理知识和技能；- 职业卫生监督检查人员必须具备职业病防治相关知识和检查技能。

三、职业卫生管理档案1. 职业卫生管理制度和操作规程：- 职业卫生管理制度：包括职业卫生管理组织机构、工作职责分工、工作程序等；- 职业卫生操作规程：包括职业病危害及防护措施、职业卫生检测及记录等。

2. 职业病危害因素及控制措施：- 对职业病危害因素（如粉尘、化学物质、噪声等）进行辨识和评价；- 确定相应的防护措施并进行管理和操作。

3. 职业卫生检测记录：- 定期进行职业卫生检测，记录测试结果；- 确保危害因素控制措施的有效性。

4. 职业病防治知识宣传和培训：- 为职工提供职业卫生知识宣传和培训，提高职工的职业卫生意识；- 定期进行职业卫生知识的考核和培训。

四、职业卫生设施和设备1. 职业卫生检测设备：- 列出单位拥有的职业卫生检测设备及其检测范围；- 确保设备的运行正常，并进行定期维护和校准。

2. 职业卫生防护设施：- 确保职业卫生防护设施（如通风设施、个体防护用品等）的正常使用；- 定期检查防护设施的运行状况和维护情况。

五、职业卫生法规和标准- 确认单位是否符合国家、地方和行业相关的职业卫生法规和标准。

六、其他事项1. 工伤与职业病危害防治责任：- 确保全体员工都了解工伤与职业病危害的防治责任；- 制定工伤与职业病危害事故的处置措施。

2. 周期性职业卫生检查：- 制定周期性职业卫生检查计划，并按计划进行检查；- 确保检查结果的真实性和准确性，并根据结果进行相应的措施。

结论以上是对XX单位进行的职业卫生监督核查，发现了一些问题和隐患。

请单位尽快整改，并在整改后的一定期限内报告整改情况。

1职业卫生监督检查表一、企业基本情况企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________；法人代表：___________；联系人：________；联系电话：___________；存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。

二、机构和人员设置1、是否设有或指定职业病防治管理机构：是（），否（）。

2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制：是（），否（）。

3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。

4、是否制定职业病防治计划和实施方案：是（），否（）。

5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。

三、职业病危害申报情况：已申报（），未申报（）。

四、职业病危害告知：1、合同告知：有（），无（）；2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（），无（）；在岗期间培训：有（），无（）；3、工作场所职业病危害警示标识：有（），无（）。

五、职业病危害防护措施1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。

2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。

3、应急救援预案：有（），无（）。

4、应急救援设备：无（），有（）；种类____种，数量_______。

六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。

七、职业健康监护情况1、年度职业健康监护计划：有（），无（）。

2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。

3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。

职业卫生监督检查表企业名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）存在主要危害因素名称：一、组织机构和规章制度建设：（40分）1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准：书面承诺文件无□有□2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制：是□否□3、设立或指定职业病防治领导管理机构：无□有□机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿4、配备职业卫生专业人员数：无□有□：专职人；兼职人。

5、制定职业病防治计划和实施方案：无□有□6、建立健全职业卫生管理制度和培训制度：无□有□7、设置岗位操作规程：无□有□8、建立健全职业卫生档案：无□有□：完整□不完整□9、确保职业病防防治管理必要的经费投入：全年预算经费＿＿＿＿＿元。

10、依法参加工伤保险：是□否□二、健康监护与管理：（20分）1、职业卫生健康监护制度：有□无□2、劳动者健康监护档案：无□有□：完整□不完整□3、上岗前职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

4、离岗时职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

检出疑似职业病病人数人。

5、在岗期间职业健康检查（年）无□有□应检人数；实检人数；体检率 %。

三、职业病危害告知：（10分）1、合同告知有□无□2、上岗前培训有□无□3、警示标识及中文警示说明有□无□四、职业病危害防护措施：（20分）1、职业病危害事故应急救援预案：有□无□2、职业病危害事故应急救援领导小组：无□有□负责人姓名职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿3、职业病危害防护设施：无□有□：4、符合职业卫生要求的个人防护用品：无□有□：5、应急救援设备：无□有□：五、建设项目：（10分）新、改、扩建项目有□无□1、职业危害预评价无□有□：同意□不同意□2、职业危害控制效果评价无□有□：合格□不合格□被监督单位签字：监督员签字：年月日年月日医疗机构放射卫生监督检查表一、医疗机构基本情况单位名称：法人/负责人：地址：联系电话：职工总数：（正式：临时：）；接危人数：（男人；女人）（正式：临时：）二、《医疗机构执业许可证》效验情况（15分）！、《医疗机构执业许可证》：无□有□登记号：医疗机构类别（打“√”）：综合医院□中医医院□妇幼保键院（站）□计划生育服务站□疾控中心□专科医院□康复医院□综合门诊部□2、按期效验《医疗机构执业许可证》：否□是□有效期：3、是否包括放射诊疗科目：否□是□：三、《放射诊疗许可证》效验情况（15分）1、《放射诊疗许可证》：无□有□登记号：2、放射诊疗许可项目：核医学□放射治疗□介入治疗□ X线影像诊断□四、放射工作人员持证上岗情况（15分）1、放射工作人员数：人；（男人、女人）2、放射工作人员证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数：应持证数：人；实持证数：人；持证率： %五、安全管理规章制度建设情况（打“√”）（10分）1、放射防护规章制度：无□有□：健全□不健全□2、放射工作岗位责任制：无□有□：健全□不健全□3、健康监护管理制度：无□有□：健全□不健全□4、个人剂量监测制度：无□有□：健全□不健全□六、安全防护情况（45分）1、放射防护管理机构：无□有□负责人2、定期对放诊场所和防护设施进行放射防护检测：有□无□3、制定防范和处理放射事件应急预案：有□无□4、放诊人员工作期间佩带个人剂量监测计接受监测，并建立个人剂量档案。

职业卫生监督检查表检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录职业危害防治管理情况1.职业健康管理机构、人员配备企业是否设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职职业健康监督员，负责本单位的职业危害防治工作。

查看文件询问人员2.建立健全职业健康各项管理制度主要包括：职业危害防治责任制度；职业危害告知制度；职业危害申报制度；职业健康宣传教育、培训制度；职业危害防护设施维护检修制度；职业危害日常监测管理制度；建设项目职业卫生“三同时”管理制度；从业人员职业健康监护档案管理制度；从业人员防护用品管理制度；职业危害事故报告和调查处理制度；职业病危害应急救援与管理制度；岗位职业卫生操作规程；法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

查看文件资料3.操作规程企业是否建立健全各工种（岗位）职业健康操作规程，并张贴在操作岗位。

查看文件现场检查职业卫生“三同时”情况4.履行职业卫生“三同时”建设项目是否按照《职业病防治法》的要求，履行了职业卫生“三同时”查看文件检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录职业危害监测、评价情况5.职业危害检测、评价生产经营单位是否委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场所职业危害因素进行检测、评价。

对监测、检测结果不符合标准的，是否立即采取措施治理，监测结果应当及时向从业人员公布。

查看服务合同及检测评价报告查看有关记录职业危害告知情况6.公告告知作业场所是否设置有公告栏，需要对劳动者进行公告的内容是否进行了公告（如作业场所检测结果、职业健康管理制度等）。

现场检查公告设置及公告内容7.警示告知在产生严重职业危害的作业岗位、设备的醒目位置，是否设置了符合标准的警示标识和中文警示说明。

警示说明应当载明产生职业危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容。

现场检查警示标识、中文警示说明劳动用工情况8.签订劳动合同等。

与从业人员签订劳动合同，并依法参加工伤保险查看相关合同、保险单据等健康监护情况9.健康检查依法组织从业人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，查看体检报告检查项目检查内容检查要点检查方法检查记录10.健康监护档案并为从业人员建立职业健康监护档案。