ICU教学查房 ppt课件

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亚低温减少 Ca2＋的内 流，调节钙 蛋白激酶Ⅱ 活性
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存在争议。 国外有人（美国）提倡所有病人一律用
24~48小时短时程。有人（日本）主张一律 7~14天长时程。
我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和 脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑 损伤程度。
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初始GCS评分《8分的颅脑外伤患者均应在条 件许可下行ICP检测。
甘油果糖( 1 0 ％甘油，5 ％果糖， 0.9 ％氯化钠) 的渗透压是人体血 浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成 渗透压梯度,使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊 液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负 担，无肾脏损害作用。甘油果糖进人体内参与代谢，产生水和二氧 化碳，同时每500ml 可提供320大卡的热量。通过血脑屏障进入脑组 织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力， 使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态,改善微 循 。 增加脑血流量及供氧量。
颅内压监测.较腰穿测压准确，可动态了解颅 内压变化。 a.轻度升高，压力为2.0～2.7kP.（15～ 20mmHg）。 b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。 c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。
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甘露醇降颅压速度快，幅度大。但其存在导致肾损害的副作用。甘 露醇在体内不被吸收，9 0 ％以上以原形经肾脏排泄。因用量大， 时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小 管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞， 从而引起急性肾功能衰竭，同时影响水电解质的重吸收，使尿液溶 质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高钾血症。
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患者，ICU11床 男性，50岁，因“车祸致全身 多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。
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患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装 箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我院。 来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体 可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大， 左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约 2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸 廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下 气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形， 左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多 处皮肤挫裂。心率88次/分，血压81/50mmHg， 氧饱和度83％。GCS评分5
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急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉 通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续静 脉维持）、止血、备血等处理。
生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软 组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨 折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发 胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引 流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左 侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征 象。”
腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔 内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导 联低电压，ST段轻度改变。”
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1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）
诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前 多巴胺＋间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病 程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、巴 氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。
2、急性呼吸衰竭
诊断依据：患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度83％，后予气管插管呼吸机辅助通气。 结合动脉血气分析可诊断。
3、车祸多发伤 蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？，脑脊液耳漏；左侧液气胸， 左侧第3-8后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折， 多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；全身多处皮 肤软组织挫裂伤 诊断依据：患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体
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睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 回答准确 5 按吩咐动 6
作 呼唤睁眼 3 回答有错 4 刺痛能定 5
刺痛睁眼 2 答误非所问 3 刺 位痛时躲 4
不睁眼
1 只能发声 2 刺 避痛时肢 3
不能言语 1 刺 体痛屈时曲肢 2体伸直无运动 Nhomakorabea1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。
2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出 血性液体约300ml，后左侧胸腔出血速度明显减缓， 胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出血征 象，无开胸探查指征，注意观察引流液性状及量， 保持引流管在位、通畅；
3、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血， 骨科会诊予左肘伤口清创缝合；
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1
降低脑细胞氧 耗量，降低脑 能量代谢，减 少脑组织乳酸 堆积
2
保护血脑屏 障，减轻脑 水肿及降低 颅内压
3
亚低温抑制 有害物质释 放，减少对 脑组织的损 害
脑部温度每降低1 ℃，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。
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4
亚低温抑制 氧自由基的 产生
5
亚低温增加 泛激素的合 成，促进脑 细胞结构和 功能修复
无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光 反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。 腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处 皮肤挫裂。结合影像学检查可诊断。
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1、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科 会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、 生命体征变化，及时复查头颅CT，维持生命体征 平稳；
机械通气的目的
气管插管呼吸机辅助通气， 注意气道护理，保持气道通 畅；
充分氧合
患者多发肋骨骨折，提供气 道内压力，胸廓内固定作用
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止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血 压，保证重要脏器灌注；监测CVP，根据CVP、 血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药 物剂量
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