青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书

36 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角。

第2届零陵区青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书

注意：科学幻想绘画申报者年龄为5-14周岁，2019年7月1日之前满14岁者不能申报。

申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月

申报者2寸

免冠彩色近照 学历类别 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 年 级

所在学校 联系电话

通讯地址 邮政编码

辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务或职称 专业 联系电话

画题： 艺术

形式

作品创意说明 我长大了要发明一种捉害虫机器昆虫，它有蜻蜓的美丽翅膀，有蜘蛛那样的视力，像蜜蜂一样勤于工作，像蚂蚁一样团结合作，它能在各种环境中进行工作，所有的害虫幼虫都逃不过它的手心，当它控制了害虫的数目，农民伯伯们就不用害怕害虫吃他们的劳动成果了，也不需要使用农药，人们就可以吃上绿色健康有机的食品了。

申报者确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 37 学校审查及推荐意见 我们已按要求对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全区青少年科技创新大赛。

学校负责人签名： 学校盖章 ： 年 月 日

枣庄市少年儿童科学幻想绘画作品申报书1

申报者情况 姓名 孙凯 性别 男 民族 汉 出生年月 2003、4

申报者

免冠照片 现学历类别 □ 幼儿园 □小学生 □初中生

所在学校全称 周营镇陶官小学 年 级 四年级

学校

通讯地址 周营镇陶官村 邮政编码 277016

学校电话 4747698

辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称

刘传祥 男 41 汉语言 周营镇陶官小学 教师

画题：未来的家 艺术形式 儿童画

作品创意说明（限100字以内）：

未来的一天，我们中的很多人将翱翔在太空，不是去旅行，而是作为主人去天空生活。空间站会越建越大，功能和我们生活在地球上一样，、除了有控制室、船长室、动力室、燃料室、实验室、里边还有学校、商场、电影院和娱乐场……。我们用星际飞船往返地球与太空之间，有一天，太空会成为我们的新家。

申报者

确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名： 监护人签名：

市级

组织

机构

审查及

推荐

意见

我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加。

负责人签名： 盖章： 年 月 日

第29届全国青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况 姓名 性别 男 民族 汉 出生年月 2006.12

学历类别 □ 幼儿园 ■小学生 □初中生 年 级 二年级

学校全称 联系电话

通讯地址 甘肃省会宁县会师镇中天小区 邮政编码 730700

辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话

男 小高 教育教学

画题：风雨雷电转化器 艺术形式 彩笔画

作品创意说明

每当风雨发作、电闪雷鸣时，许多能量都在我们的身边悄无声息的流失了，实在是可惜极了，这让人看在眼里急在心里。于是，我想发明一台设备能将这些巨大的能量收集起来，为我们的生活所用那该多啊！

我设计的这台能源能量收集器不仅能收集雷电释放的巨大能量，并把它转化为生活所用的交流电，而且它将刮风和下雨所产生的能量收集起来转化为电能，将这些电能输送到千家万户。设备运转时所产生的垃圾也能通过相应的设备，变废为宝。这样，我们可以有效的利用风、雨、雷、电释放的能量为人们服务。

申报者

确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名： 监护人签名： 2013年10 月15 日

省级组

织机构

审查及

推荐意见 该作品在 省（区、市）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第29届全国青少年科技创新大赛。

负责人签名： （单位盖章） 年 月 日

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。

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山东省青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况 姓名 徐浩然 性别 男 民族 汉 出生年月 2001年6月

现学历类别 小学生

所在学校全称 山东省高密市柏城小学 年 级 五年级

学校

通讯地址 高密市柏城镇柏城小学 邮政编码 261501

学校电话 2576277

辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称

徐桂芹 女 35 普师 山东省高密市柏城小学 小学一级教师

画题： 节水型自动洗澡机 艺术形式 儿童画

作品创意说明（限100字以内）：

这种节水型自动洗澡机，采用先进的设计理念， 能自动把水杀菌，净化、过滤，

而且还可以给你搓澡，你看小朋友洗的多么惬意。这种机器可以得到“环保卫士”的美誉。

申报者

确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名： 徐浩然 监护人签名： 徐军

市级

组织

机构

审查及

推荐

意见

我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届山东省青少年科技创新大赛。

负责人签名： 盖章： 2012 年 12月19日