少年儿童科学幻想绘画作品申报书

附件4：

第20届陕西省少年儿童科学幻想绘画作品信息统计表

年 月 日

陕西省 市 县

学校名称：

一、申报者和学校及家长基本信息（红色标记所有项目必填）

作者姓名 性 别

身份证号

出生日期 年 月 日 民 族

现在学历 年 级

家长姓名 家长电话

所在省份 所在市区县

学校名称 学校电话

学校地址 学校邮政编码

学校校长姓名 学校校长电话

二、申报作品基本信息（所有项目必填）

作品名称

艺术形式

作品创意说明

（300字以内）

三、指导教师信息（所有项目必填）

姓 名 性 别 出生年月日

所学专业 学 历 现任职称

职 务 办公电话 移动电话

电子信箱 即时通讯

工作单位

2020年青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月

申报者

1寸免冠彩色近照 身份证号码

参赛类别 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 年 级

学校全称 联系电话

通讯地址 邮政编码

辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话

画题： 绘画形式

作品创意说明 （限300字以内）：

申报者

确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名： 年 月 日

学校

确认事宜 经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。

（学校盖章）

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况 姓名 性别 男 民族 汉 出生年月 200701

申报者

1寸免冠彩色近照 身份证号码

学历类别 □ 幼儿园 小学生 □初中生 年 级 五年级

学校全称 联系电话

通讯地址 邮政编码 351111

辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话

小学教育

画题：《向火星进发》 绘画形式 彩铅画

作品创意说明 （限300字以内）：

随着人口数量的增长，地球上的空间越来越小，已影响到人类的长远发展。未来的地球已不再是人类唯一的家园，人类在火星上建立了新家园，也发明了快捷方便的交通工具，人类就像旅行一般，自由地往来于地球和火星之间。

申报者

确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 监护人签名： 2017年11月13日

学校

确认事宜 经核实，该申报者为本校在校学生，且出生年月介于2004年7月1日至2013年7月1日之间，符合申报条件。

（学校盖章）

学校校长（负责人）签名： 2017年11 月13日

设区市组

织机构

审查及

推荐意见 该作品在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画

奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第33届福建省青少年科技创新大赛。

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山东省青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况 姓名 徐浩然 性别 男 民族 汉 出生年月 2001年6月

现学历类别 小学生

所在学校全称 山东省高密市柏城小学 年 级 五年级

学校

通讯地址 高密市柏城镇柏城小学 邮政编码 261501

学校电话 2576277

辅导教师 姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称

徐桂芹 女 35 普师 山东省高密市柏城小学 小学一级教师

画题： 节水型自动洗澡机 艺术形式 儿童画

作品创意说明（限100字以内）：

这种节水型自动洗澡机，采用先进的设计理念， 能自动把水杀菌，净化、过滤，

而且还可以给你搓澡，你看小朋友洗的多么惬意。这种机器可以得到“环保卫士”的美誉。

申报者

确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

我（们）服从大赛评委会的决议。

申报者签名： 徐浩然 监护人签名： 徐军

市级

组织

机构

审查及

推荐

意见

我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届山东省青少年科技创新大赛。

负责人签名： 盖章： 2012 年 12月19日