重症监护病区医院感染管理制度

重症监护病房感染管理制度

第一条 适用范围

重症监护病房（ICU）是危重病人密集的场所，患者免疫力低下，环境污染、侵入性操作较多，激素、抗菌药物大量使用，极易发生医院内感染（外源性与内源性感染）。ICU医院感染以肺炎和动静脉插管引起的败血症为主，最常见的感染病原菌有肠杆菌属、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌。

第二条 管理重点

ICU的医院感染监测和控制重点是环境卫生管理、各种侵入性操作及抗菌药物的使用。

第三条 环境卫生管理

1.ICU在建筑设计中应使其与麻醉、手术科室相毗邻，并形成一个相对独立的单位，室内严格划分清洁区和污染区，并设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。

2.工作人员的衣裤应与其他临床科室不同，以便于区别。

3.严格限制人员进出，无论是管理人员、工作人员，还是探视者、

参观者，出入ICU时都应更换衣、鞋、帽，并认真洗手。

第四条 侵人性器械监测与管理

1.呼吸管道的侵入性操作包括氧气吸入、雾化吸入、气切、人工呼吸机使用等。ICU病人因治疗需要常需进行气管插管、气管切开术，呼吸机的使用频率几乎是全院之最。

（1）应对所有与呼吸有关的医疗器械及物品都应进行监测，包括备用和使用中的监测，如湿化瓶、湿化液、存放湿化液的瓶子、吸氧管、吸痰管、呼吸机管道、集水器、呼吸机等等;

（2）呼吸机管道每2日要进行更换消毒，雾化器和呼吸机应用的灭菌蒸馏水，应每日更换1次，开瓶24小时后，未用的部分应当丢弃;

（3）所有有关器械均应进行有效的消毒（使用中、高效消毒液）。

2.在ICU的病人常规接受多种置管治疗，如动静脉置管、泌尿道插管及术后的各种引流管。

（1）应选用全封闭无菌集尿袋，并将引流管、集尿袋放在能确保尿液不断自由地向下引流的位置，留置导尿前后常规对尿液作细菌定量培养和药敏试验，以期发现无症状性菌尿;

（2）应严格掌握各种侵入性操作的适应症，在置管时要严格执行无菌操作;

（3）要进行严密监测，主要是监测患者临床症状及体征，如是否有感染先兆，一旦有感染发生，能拔管者应尽量拔管，无法拔管的要进行合理有效的抗菌治疗;

1 / 4 重症监护病房医院感染监测制度

重症监护病房是危重病人集中治疗的场所，在成功救治许多危重患者生命的同时，也因收治的患者病情危重、免疫功能低下及侵入性操作等原因使医院获得性感染的发生率明显增多。建立ICU医院感染相关数据监测体系，有利于了解和掌握ICU患者医院感染实际发生情况。利用监测数据引导医务人员严格遵守医院感染管理规定，减少侵入性操作相关器械医院感染发生率，早期发现医院感染暴发流行先兆，及时采取控制措施，以及评价ICU的医院感染预防控制效果。

一、监测对象

所有进入ICU病房（急诊科、神经外科、神经内科、呼吸科、肾内科、心内科）进行观察、诊断和治疗的病人。有侵入性操作的患者，拔管后48小时发生的感染；ICU病人带管转到其他病房后，48小时内确定的感染仍属ICU感染。

二、监测内容

ICU的医院感染率、日感染率、器械（血管导管、导尿管、呼吸机）使用率及相关感染率。

三、监测要求

1、每天填写“ICU患者日志”。

2、每周填写“ICU患者各危险等级登记表”。

3、每位有侵入性操作的患者均填写“侵入性操作调查表”。 2 / 4 4、ICU患者发生医院感染时在“侵入性操作调查表”中“医院感染诊断”一栏填写感染诊断并填报“军队医院感染病例报告卡”和“科室医院感染病例登记本”。

四、空气净化效果的监测

监测时间 每季度

采样时间 在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。

采样方法 沉降法

布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。

采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

结果判定

非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平皿)。

医院重症监护病房感染管理要求

重症监护病房（ICU）在普通病房感染管理的基础上还要达到以下要求：

（一）ICU布局

1.ICU布局流程合理，明确划分治疗室（区）和监护（区）、医护人员生活办公区、污物处理区，保持清洁安静。

2.设足够的非手触式洗手设备和速干型手消毒剂及设施。 每张床使用面积要满足枪救时所需空间不得少于9.5m²，床间距1～2m。

（二）环境要求

1.ICU 应安装空气净化装置或采取机械通风，保持环境整洁，空气新鲜。

2.每月进行环境卫生学的监测，效果必须达到消毒卫生标准。

（三）工作人员管理及医疗物品的消毒

1.ICU工作人员要穿清洁的ICU专用衣、鞋、帽子、口罩，外出时更衣。

2.严格控制出入人员，特殊情况下，家属和非ICU 工作人员进入时，要更换专用衣、鞋、帽子和口罩。

3.严格无菌技术操作规程，认真洗手。

4.接触血液、体液、分泌物、排泄物等可能被污染操作时应戴手套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施。

5.注意病人各种留置管路的观察，局部护理和清洁消毒，加强医院感染监测。

6.加强抗菌药物应用的管理和细菌耐菌性的监测，防止病人发生菌群失调和耐药菌引起的二重感染。

7.对特殊感染或高度耐药菌感染病人，应严格执行消毒隔离措施。

8.每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，禁止与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，清洗消毒后再转为他用。

9.提倡一对一整体护理，降低交叉感染几率。

1 一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。