因病追踪记录表

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因病追踪记录表(共1页)

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班级: 负责人:

日期 姓 名 性 别 年 龄 主要症状(含体温) 是否

就诊 诊断结果 就诊医院 现状 联系方式 追踪随访责任人

说明:主要症状填写:发热、咳嗽、咽痛、皮疹、腹泻、正常等,发热学生要填写体温;现状填写:居家观察、居家隔离、住院治疗、 痊愈返校等。