慢性病跟踪记录表

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1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 慢性病预防活动记录表

活动时间：2013年2月15日 活动地点：一年级教室

活动形式：健康教育知识讲座

活动主题：高血压健康教育知识

组织者：郭家小学

接受健康教育人员类别：学生 接受健康教育人数：38人

健康教育资料发放种类及数量：38份

活动内容：

1、高血压的饮食

2、高血压的运动

3、高血压的自我管理

活动总结评价：

参加讲座的学生了解了高血压的饮食、高血压的运动、高血压的自我管理、高血压的按时就医, 基本掌握了高血压病的健康生活方式。

知晓率: 95%

满意率：95%

存档材料请附后

□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表

□其他材料

慢性病预防活动记录表

活动时间：2013年3月20日 活动地点：操场

活动形式： 慢性病知识讲座

活动主题： 慢性病防治知识工作宣传

组织者：郭家小学

接受健康教育人员类别：学生 接受健康教育人数：180人

健康教育资料发放种类及数量：180份

活动内容：

对小学一至六年级共180名学生，进行了2013年慢性病防治知识工作宣传，带领大家认真学习了慢性病的预防与控制的相关知识，并要求各班做到以下几点：要求提高意识，为广大学生的身体健康着想，认真学习慢性病的预防与控制知识，掌握慢性病的预防与控制的特点，全力把2012年的慢性病的预防与控制工作做好、做实。 做好慢性病的预防与控制文档收集于互联网，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持.

1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑. 排查、登记、上报工作。

活动小结：

参加听讲座的部分小学生，了解了慢性病的预防与控制正确的方法。

活动评价：

慢性病管理质量控制记录表

被检查单位名称： 检查时间：

被检查单位名称： 检查时间：

项目 内容 检查标准 检查结果 改进意见

管理制度 人员 要求有经过培训的质控人员 质量控制员 名，其中经过培训 名

制度 要求有健全的质控制度、质控记录完整 1.质量控制制度：□有□无

2.质量控制频率：

3.质量控制记录：□完整□不完整□无

数据统计质量 要求报表报告数据与辖区核实数据一致，数据统计方法合理 1.数据统计方法：系统自动统计个案抽查其他

2.数据一致性：一致不一致

3.高血压登记数： 管理数： 规范数：

控制数：

4.糖尿病登记数： 管理数： 规范数： 控制数：

不一致指标及原因：

首诊测压评价 抽查至少100条门诊日志/或电子病历核查35岁及以上首诊1.抽查首诊记录 条，其中测压 例,发现疑似高血压 例，其中复查 例，确诊 例。

2.血压值：□合格□不合格

3.疑似患者复查记录：□完整□不完整□无

检查人签名： 被检查单位负责人签名：

病人测压记录登记记录 存在主要问题：

慢性管理个案评价 通过电话或面访核查至少各10名高血压、糖尿病患者纸质和/或电子随访管理档案，要求档案信息真实规范 1. 抽查高血压患者 名，真实管理 名，规范管理 名，高血压控制 名。

2抽查糖尿病患者 名，真实管理 名，规范管理

名，糖尿病控制 名。

存在的主要问题：

基本信息

健康卡号：

姓名： 性别

健康档案编号 出生日期 年 月 日

ABO血型 □A □B □O □AB RH血型 □Rh阴性

□Rh阳性 □不详

慢性病患病情况：

□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病____________

家庭住址 家庭电话

紧急情况联系人 联系人电话

建档机构名称 联系电话

责任医生或护士 联系电话

其他说明： 重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□

监护人姓名 与患者关系

监护人住址 监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理

签字：

签字时间 年 月 日 □

初次发病时间 年 月 日

既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗

□

首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次

目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期

慢性病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □

症

状 1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9

体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣

13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□

其他 其他 其他 其他

体

征 血压（mmHg）

体重（kg） / / / /

体质指数 / / / /

心 率

足背动脉搏动* 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □

其 他

生

活

方

式

指

导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支

日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两

运 动 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

主食（克/天）* / / / /

摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重

心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □