踝关节骨折伴软组织缺损的处理

下肢创伤性骨缺损的诊治研究要点1. 临界骨缺损是指骨折不能自行愈合或仅能再生10% 的骨缺损，一般为累及长骨直径的2-3 倍。

2. 下肢创伤患者应首先进展高级生命支持，早期生命复苏措施，评估能否进展保肢治疗。

3. 骨折初期治疗主要为彻底冲洗、清创、有效外固定或内固定。

4. 骨缺损小于4cm 可进展自体髂骨移植。

缺损在3-7cm 可实施短缩再延长手术。

缺损在2-10cm 可利用扩髓- 灌洗- 吸引技术进展自体骨移植或骨延长术。

缺损大于10cm 那么应进展带血管自体腓骨移植。

5. 利用扩髓- 灌洗- 吸引技术可获得至少50cm³自体骨，且富含多种生长因子。

6. Masquelet 术式尽管需要进展二次手术，但可在局部应用抗生素，维持断端稳定，利用生物膜防止自体骨吸收。

7. 骨形态蛋白可作为辅助治疗措施，其临床效果和平安性不亚于自体骨。

但目前仍把无血供自体骨仍是植骨的金标准。

前言高能量伤、感染、肿瘤切除、翻修手术及发育异常等均可导致骨缺损。

致伤因素对局部软组织和骨折愈合均造成不良影响。

骨折不愈合由多种影响因素导致，在长骨中的发生率为2.5%。

但对于存在骨缺损的患者，如未能进展恰当治疗几乎均不可防止的发生骨折不愈合。

基于多项动物实验研究，将临界骨缺损定义为骨折不能自行愈合或进展10% 再生的最小骨缺损，一般为累及长骨直径的2-3 倍。

治疗巨大骨缺损是临床难点。

过去采用截肢治疗随可缩短恢复时间，但对患者身心造成巨大打击。

目前，治疗重点转为保肢治疗，治疗方式包括: 骨短缩、骨搬运、带或不带血运骨移植、骨替代材料。

本文综述治疗下肢创伤性骨缺损的多种治疗措施。

早期治疗对于伴有骨缺损的下肢外伤患者应首先采取生命支持措施，之后再对伤肢能否保肢进展评估。

确定保肢后，对局部伤口进展彻底清创冲洗，并进展骨折固定。

清创后局部组织及骨缺损可能会进一步加重。

治疗早期应请整形科医生会诊以确保局部足够软组织覆盖，否侧采取负压引流措施。

踝关节扭伤及软骨损伤的诊断及判断昨天为大家分析了踝关节扭伤和距骨软骨损伤的特点，同时我们把踝关节周围的韧带组织比喻成老黄牛，相信很多人都能够轻松理解这几个结构的关系了，今天我们就系统的看看如何诊断踝关节扭伤以及距骨软骨损伤，也就是在想办法让老黄牛站起来之前，先判断他的伤情，比较适合专业医生的交流或者医学生学习，感兴趣的朋友也可以看看，我已经用出我的洪荒之力来尽量解释了。

今天的主要议题：外侧踝关节扭伤和距骨软骨损伤的诊断和分级：1.外侧踝关节扭伤的诊断：外侧踝关节扭伤的诊断有赖于渥太华足踝准则(Ottawa Ankle Rules,OAR)。

首先通过OAR排除踝关节骨折的诊断，如诊断有困难，则行X线摄片检查。

OAR包括踝和中足两个解剖部位，骨压痛和负重行走两个检查项目：1) 损伤后踝部疼痛，且伴有下面3 项之一者应行踝部X 线检查：a.外踝尖或腓骨远端6cm范围内有压痛( 图1A区) ；b.内踝尖或胫骨远端6cm范围内有压痛( 图lB 区)c.受伤后无法完全负重行走。

伤后即刻至在急诊室时患肢不能自行站立步行4 步以上( 不论有无跛行) 。

2) 扭伤后中足疼痛，且伴有下面3 项之一者应行足部X 线检查：a.第5 跖骨基底部压痛( 图lC 区) ；b.足舟骨压痛( 图lD 区) ；c.受伤后无法完全负重行走。

伤后即刻至在急诊室时患肢不能自行站立步行4 步以上( 不论有无跛行) 。

见图1。

宋医生提示：以上的诊断方法比较适合急性扭伤后的判断，而且主要是徒手检查，不借助辅助检查，如X光，所以是非常实用和有意义的，参照以上方法做体格检查后如果排除了骨折，那就主要考虑韧带和软组织的问题了，但一般情况下，如果到了正常的医疗机构，最好还是要做相应的X线检查，因为我们知道，有一些损伤是比较隐蔽的，另外X线可以比较全面的评估关节的大体情况，必要的时候我们还需要做一些特殊的X线检查，以便为了更好的判断，比如：双侧的X线用作两侧对比，负重或者应力位的X线检查，以判断是否存在功能性问题，如下胫腓联合的损伤或者踝关节功能性不稳。

中华创伤骨科杂志2021年• 4月第23卷第4期Chin J ()丨.thopTrai丨ma. April 2021, Vo丨.23，No. 4关于足踝部损伤的几个关键点及思考马昕复旦大学附属华山医院骨科，上海 200040D0I:10. 3760/l15530-20210401-00169• 281 •.述评.Key points in foot and ankle injuryMa XinDepartment o f Orthopedics, Huashan Hospital Affiliated to Fudan Universit y. Shanghai 200040, China D O I：10. 3760/l 15530-20210401-00169由四足爬行到双足行走，踩关节及足部小关节应 力增加。

运动关节损伤中以踩关节最为常见，高达 64.6% ;踝关节内、外侧韧带损伤约占全身韧带损伤 的80%。

芬兰2000年相比1970年踝关节骨折发病率 增加了 319%，在过去的20年间仍在进一步增加。

足部共41个关节，占双下肢关节数量的84%,在以踝关 节为主的大运动中包含了足部微动关节的三维运动，由此形成了人类站立、行走、跑步中的自然摆动运动 与“步态美”。

因此，踝关节的解剖轴线、生物力学及功 能重建等牵涉的问题更多。

正常的踝关节极少发生退 变性踩关节炎，而一旦踝关节的生物力学平衡遭到破 坏，则相比髋关节、膝关节更易发展为创伤性骨关节 炎。

本期共有相关文章8篇，聚焦足踝部损伤，均涉及 了本专业的前沿领域。

一、足踩部骨折(一）跟骨骨折跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全部跗骨骨折 的60% ~70% ,粉碎性或塌陷性骨折较为常见。

在给 骨折固定增加了困难的同时，多伴发软组织损伤，故局部软组织条件及损伤程度影响着跟骨骨折的愈合 及术后并发症。

跟骨骨折的治疗要兼顾软组织和骨折 复位的平衡。

通过扩大外侧入路进行切开复位内固定是近30 年来治疗跟骨骨折的最常用技术，其很好地解决了关 节面的复位问题，一直被认为是手术治疗跟骨骨折的 首选方法。

踝关节骨折合并局部皮肤缺损82例临床分析【摘要】目的探讨踝关节骨折合并局部皮肤缺损的治疗。

方法回顾分析82例患者的临床资料。

结果本组78例伤口均愈合，术后踝关节功能优良，4例内固定手术时局部皮瓣转移加植皮术，术后关节功能可。

结论踝关节骨折合并局部皮肤缺损患者，由于踝关节周围软组织少，血液循环差，一旦皮肤出现挤压，挫裂等损伤，损伤区皮肤易发生坏死，故早期应减少彻底清创，过多的干扰创面，反而易发生皮肤坏死或骨质外露，合理有效的处置创面，能很大程度保护损伤区濒临失活的组织，为新生组织生长提供了保障，从而减少了患者经济负担。

【关键词】踝关节骨折；局部皮肤缺损；临床分析随着建筑业、交通事业的发展，踝关节骨折的复杂性也日益增多，开放性骨折，局部皮肤缺损，早期处置不当，会给患者后期治疗带来更多的痛苦和经济负担，本院自2006年4月至2012年6月共收治踝关节骨折合并局部皮肤缺损82例，现将临床资料分析总结如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组病例82例，其中男58例，女24例；年龄18～70岁，就诊时间：伤后1～8 h。

损伤原因有挤压伤、砸伤、交通伤；内踝皮肤缺损49例，外踝部皮肤缺损26例；合并其他部位损伤7例。

本组病例踝部伤口不规则，无较大面积缺损，无明显骨质外露。

1.2 治疗方法本组病例均手术治疗。

手术时间14～16 d。

创面Ⅰ期不彻底清创，不清除过多的失活组织，而是用0.1%络合碘液浸泡5 min后，用3%双氧水，大量的生理盐水冲洗、刷洗后，凡士林纱布包扎，每2日换药，换药时应用细胞生长因子喷剂，待皮肤缺损区肉芽生长红润后，选用克氏针、螺钉或钢板内固定，术前及术后抗生素预防感染，术后短腿石膏托固定4～6周，抬高患肢，早期主动活动临近关节，防止关节粘连。

Ⅱ期手术时缺损创面不能及时愈合，肉芽修整，行中厚皮植皮术。

2 结果本组12例，创面甲级愈合8例，乙级愈合13例，7例创面皮肤渗出物较多，经多次换药后3周愈合，随访2个月至3年。

踝部骨折治疗方法发表时间：2012-07-17T08:55:12.620Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：袁天昕[导读] 踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。

袁天昕（黑龙江省哈尔滨市第五医院 150040）踝部损伤平时多见，其中以踝部韧带损伤为最多。

因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。

1 病因踝部损伤多由复合应力所致，足部在不同的方位受到应力所致损伤不同。

在骨折的同时常伴有脱位或韧带损伤。

一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。

但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、碾压伤等。

战时踝部火器伤也较多见。

2 临床表现主要表现肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛，活动受限，功能障碍，局部瘀血，疼痛。

3 诊断根据外伤史，局部表现及X线检查即可诊断，但对分型有些比较困难，应仔细阅读踝关节X线片，特别观察、测量踝关节间隙夹角。

(1)外侧副韧带损伤，踝关节外侧间隙夹角>15°。

(2)内侧副韧带损伤，踝关节内侧间隙夹角>14°。

内侧副韧带和腓胫下韧带损伤夹角>20°，距骨向外移，距骨与内踝间隙增大踝穴增宽及下腓胫联合分离。

4 治疗踝部骨折的治疗应根据骨折移位类型和程度选择不同的治疗方法，目的是恢复距骨在踝穴的正常解剖结构和稳定性。

踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。

4.1 非手术治疗适用于骨折无明显移位，踝关节的稳定性未遭到破坏者，骨折单一，轻度移位，经手法整复可复位且稳定者，一般应用“U”型石膏固定6～8周，根据情况去石膏后负重活动。

4.1.1 无移位的单踝或双踝骨折临床上一般采用手法复位小夹板外固定，或用管形石膏外固定，将踝关节置于中立位。

后踝骨折的手术指征选择后踝骨折是指踝关节的后部骨折，常见于高能量外伤和跌倒等原因。

对于后踝骨折的治疗，手术是一种常见的选择。

手术指征的选择对于手术治疗的成功至关重要。

本文将探讨后踝骨折的手术指征选择，帮助医生和患者做出明智的决策。

在选择手术指征时，首先需要考虑的是骨折类型和骨折稳定性。

后踝骨折可以分为单纯骨折和伴软组织损伤的复合性骨折。

对于单纯稳定的后踝骨折，通常可以通过保守治疗来进行治疗，如石膏固定或功能支具固定。

而对于伴有不稳定性的复合性骨折，手术治疗则是更合适的选择。

不稳定性骨折可能会导致踝关节不稳定，影响术后关节功能的恢复，因此需要及时进行手术固定。

除了骨折类型和骨折稳定性，患者的年龄和整体健康状况也是确定手术指征的重要因素。

对于年轻的患者来说，骨折愈合能力较强，选择手术治疗可以提高骨折愈合的成功率和减少复发的可能性。

而对于老年患者来说，骨折愈合能力较差，选择手术治疗可能会增加手术风险和术后并发症的发生率。

在确定手术指征时，需要综合考虑患者的年龄和整体健康状况，进行个体化的治疗决策。

需要考虑到骨折后的关节功能受损程度和患者对于关节功能的要求。

对于伴有明显踝关节不稳定和功能障碍的患者来说，手术治疗可以更好地恢复关节功能，减少术后并发症的发生。

而对于功能要求不高的患者来说，可以选择保守治疗来进行治疗。

需要对患者的关节功能受损程度进行评估，结合患者对于关节功能的要求，进行决策。

在确定手术指征时，还需要考虑手术方式的选择。

对于后踝骨折的手术治疗，常见的手术方式包括开放复位内固定术和闭合复位内固定术。

开放复位内固定术适用于复杂的后踝骨折，可以更好地对骨折进行复位和固定。

而闭合复位内固定术则适用于骨折较为简单的患者，手术创伤小，愈合速度快。

在确定手术指征时，需要综合考虑骨折的复杂程度和患者的具体情况，选择合适的手术方式。

确定后踝骨折的手术指征选择需要综合考虑骨折类型和稳定性、患者的年龄和整体健康状况、关节功能受损程度和患者对于关节功能的要求等因素。

如何诊断和治疗踝关节骨折踝关节骨折的发生率非常高，是最常见的关节内骨折，根据流行病学统计资料显示，近十年间，无论是成年人还是青少年，踝关节损伤的情况都在不断增加。

踝关节受伤后简单的说会影响人的活动，但是如果治疗不当或是康复不好就会使踝关节发生畸形，对病人的影响是非常大的，所以大家一定要重视踝关节骨折的诊断与治疗。

一、踝关节骨折的诊断通常可以根据前后方和侧位的X线片就可诊断出踝关节骨折的情况，但通过以下几种方法可以使诊断更为精准。

1、Mortise位的X线摄片：踝关节正处于中立位，小腿向内侧旋20度角，对前后为拍X线片，可有效诊断出下胫腓是否分离。

2、外旋侧位进行X线摄片：小腿向外旋成50度角，拍侧位处的X线片，可清晰显示出踝关节后侧是否发生移位和移位的程度。

3、磁共振成像检查：多用于韧带损伤的诊断，可清楚显示出骨折线的情况、下胫腓是否发生分离及分离程度，也可准确查看到骨挫伤严重程度，是否出现积液和软骨下的损伤情况等。

4、螺旋X线断层摄影术：三维图像是一种立体的更全面的可以显示出骨折线走行和骨折发生移位的情况，骨折块到底有多大、关节创面损伤的情况还有隐匿的撕脱骨折等都可清楚检查到，进而可以更加准确详细的制定出手术方案，保证手术的顺利与成功。

二、踝关节骨折的相关治疗1、早期处理：踝关节周围是较少软组织保护的，所以受伤后会发生肿胀或是水疱，如果病人的一切状况适合进行手术治疗，要尽量在骨折8小时以内实施手术。

有研究学者发现，骨折后8小时内手术治疗和骨折后5天内手术治疗，切口的愈合情况有明显差异。

如果因为各种因素不能马上行急诊切开复位，也要及时采取手法复位，将患肢抬高、制动，局部进行冷敷，进行牵引治疗，可有效缓解骨质块给皮肤造成的压迫。

如果病人不适合使用闭合方法复位骨折处，一定不能滥用。

2、非手术治疗方法：①存在切开复位禁忌症的病人或是儿童发生骨折的；②旋后是内收型，损伤程度在Ⅰ度或Ⅱ度；③旋后是外旋型，损伤程度在Ⅰ度或Ⅱ度；④旋前呈外展型的Ⅰ度损伤，旋前呈外旋型Ⅰ度损伤，内踝发生撕脱性骨折或是三角韧带发生损伤。

分期治疗伴有严重软组织损伤的Lisfranc骨折脱位仲涛;王志坚;沈强;朱英会;刘智全;金鹏;范培军【摘要】目的探讨分期治疗伴有严重软组织损伤的Lisfranc骨折脱位中短期疗效。

方法2009年9月至2014年3月，采用一期清创缝合，二期微型钢板、空心钉及克氏针内固定治疗伴有严重软组织损伤的Lisfranc骨折脱位患者18例，年龄22～65岁，平均（38．32±4．33）岁。

根据美国足踝骨科学会（AOFAS）中足评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疗效。

结果所有患者中有16例获得有效随访，平均随访（13．38±4．45）个月（6～25个月）。

二期手术时间距受伤时间为（17．62±2．61）d（12～22 d），手术时间为（82．98±14．03）min （68～110 min）。

所有患者骨折均一期愈合，无再次骨折及脱位发生。

末次随访时AOFAS中足评分为（78．36±5．8）分（66～90分），其中优1例，良12例，可3例，优良率为81．2％，VAS评分为（2．76±0．45）分（0～6分）。

结论对于伴有严重软组织损伤的Lisfranc 骨折脱位患者，采取一期消肿、清创缝合，二期钢板、空心钉及克氏针内固定治疗，疗效良好。

%Objective To analyse the mid-term outcome of staged treatment for Lisfranc fracture-dislocation with severe soft tissue injury.Methods From September 2009 to March 2014,18 patients who were 22 to 65 years old (mean,38.32 ±4.33 years old)of Lisfranc fracture-dislocation with severe soft tissue injury were treated by staged procedure,composed of debridement in the first stage,final open reduction and internal fixation in the second stage.The clinical results were evaluated with American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)mid-foot score and visual analogue scale (VAS).Results Sixteen patients were followed up for 6-25 months (mean,13.38± 4.45months).There were 12-22 days (mean,17.62 ±2.61 days)from injury to final operation.All cases were healed without nonunion and loss of reduction.At final follow-up,the AOFAS mid-foot score was 66-90 (mean,78.36±5.8),there was excellent in 1 case,good in 12 cases,fair in 3 cases,with the excellent and good rate of 81. 2%.The VAS score was 0-6 (mean,2.76±0.45).Conclusion For Lisfranc fracture-dislocation with severe soft tissue injury,the staged treatment can yield good clinical results with less soft tissue complications.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】4页(P53-56)【关键词】Lisfranc骨折脱位;软组织损伤;分期;治疗【作者】仲涛;王志坚;沈强;朱英会;刘智全;金鹏;范培军【作者单位】116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科;116033，大连市第三人民医院关节足踝科【正文语种】中文Lisfranc骨折脱位是足部常见损伤，常因漏诊、误诊而延误治疗，造成不良后果。

踝关节骨折的治疗选择及方法，很顺畅！来源：骨科文献踝关节骨折的治疗目的是重建正常的关节解剖关系。

对于稳定骨折采用石膏或支具固定，早期行功能锻炼。

如果手术治疗对于患者的风险很大，对于不稳定骨折或潜在不稳定骨折也可采用保守治疗方法，但在大多数情况下，这一类型的损伤仍主张手术治疗。

有一种简单且具有临床意义的分类方案是：将踝关节想象成一圈环绕距骨的支持结构(图1)，支持结构可为韧带或骨骼。

仅导致环形支持结构某一部位破损的损伤属于稳定伤，可以采用非手术疗法；环形支持结构至少有两处破损时为不稳定损伤，需要手术治疗。

图1 踝关节可以想象为距骨周围的一个支撑结构环(A)。

如果环在一个部位断裂(B)，损伤是稳定的，一般可以非手术治疗。

如果环在两个或两个以上部位断裂(C)，则说明损伤不稳定，需要手术治疗。

骨折或韧带破裂构成环内骨折。

一治疗原则01踝关节骨折脱位的初步处理踝关节骨折脱位后，如果全身情况允许，应尽早治疗，以便及时复位。

一旦因故暂不能立即手术者，要做初步闭合复位，不然严重移位的骨片会压迫皮肤、产生水疱甚至引起皮肤坏死，从而继发感染而影响手术。

02踝关节骨折脱位的治疗目的在于恢复踝关节的功能，避免后期发生创伤性骨关节炎。

这就要求良好的骨折复位，促进韧带愈合。

治疗措施应是最简单、损伤最小且能维持复位的方法。

一般Ⅰ度、Ⅱ度损伤，保守治疗和手术内固定的治疗结果是相同的。

而对于Ⅲ度和Ⅳ度骨折脱位，切开复位治疗的结果优于闭合复位。

踝关节损伤后，功能恢复是优是劣随复位好坏而异。

在治疗踝关节骨折脱位时，应尽量使外踝解剖复位。

一般出现以下情况必须手术治疗：（1）闭合复位后距骨及外踝向外移位超过2mm；（2）闭合复位后距骨与内踝的间隙超过3~4mm；（3）胫骨后唇骨折片超过关节面1/4~1/3，闭合复位后关节面不平整，距骨向后脱位。

二治疗方法01保守治疗对于Ⅰ度、Ⅱ度骨折，应首先采用闭合复位石膏固定，多数病例结果相当满意。

在做闭合复位时应注意以下几点：①损伤后应尽早复位，争取在损伤后几小时内实施。

踝关节骨折临床指南和诊疗常规
踝关节骨折是一种常见的损伤，通常由间接暴力引起，不仅会对骨骼结构造成破坏，还会伴随着韧带和软组织的复合损伤。

治疗这种骨折需要进行解剖复位和可靠的内固定，以便早期进行关节功能锻炼。

踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相似，包括疼痛、局部压痛、肿胀、瘀斑、畸形和功能障碍。

确诊和分类需要通过踝关节X线正侧位片来进行，根据腓骨骨折平面来进行Danis-Weber分型。

此外，根据受伤机制也可以进行分类。

X线检查是诊断踝关节骨折的重要手段，包括踝关节踝穴摄片、双侧应力X线片和小腿全长片。

这些检查可以反映出腓骨外形和关节间隙，以及排除韧带损伤和距骨移位。

在进行检查时，需要注意下胫腓联合间隙的大小，以便发现下胫腓分离和腓骨近端骨折等问题。

总之，对于踝关节骨折的治疗和诊断，需要进行全面而准确的评估和检查，以便尽早采取有效的治疗措施，恢复关节功能。