76 传染病科 肝瘟(急性病毒性肝炎 )中医临床路径 (2017年版)

积聚（肝硬化）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。

一、积聚 肝硬化 中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码 BNG040）。

西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码 K74.601）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编 人民卫生出版社，2002 年）。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断（2005 年）。

2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚 肝硬化 诊疗方案”。

积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型三．治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）。

1．诊断明确 第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期。

2．患者适合并接受中医治疗。

四．标准住院日为≤28 天。

五．进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）的患者。

2．疾病分期属于代偿期（活动性）, 肝功能(ALT、AST、TB)异常者。

3.患者同时具有其他疾病, 但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。

六.中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

七.入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规(2)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质(3)凝血功能(4)甲胎蛋白(5) 腹部超声(6) 病原学筛查 乙肝、丙肝等2.可选择的检查项目:根据病情需要而定 如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。

黄疸（戊型病毒性肝炎，重度）中医临床路径（2018年版）一、黄疸（戊型病毒性肝炎，重度）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为黄疸，阳黄（TCD编码：BNG022）。

西医诊断：第一诊断为戊型病毒性肝炎。

急性黄疸型戊型病毒性肝炎(ICD-10：B17.202)，血清总胆红素（TBIL）≥85.5μmol/L（5 mg/dl）、凝血酶原活动度≥50%者进入本路径。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《黄疸（戊型病毒性肝炎）诊疗方案（2018年版）》。

（2）西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部2008年发布的《戊型病毒性肝炎诊断标准》。

2. 证候诊断热重于湿证湿重于热证湿热并重证（三）治疗方案的选择参照中华中医药学会发布的《黄疸（戊型病毒性肝炎）诊疗方案（2018年版）》。

1.诊断明确，第一诊断为急性黄疸型戊型病毒性肝炎。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性黄疸型戊型病毒性肝炎(ICD-10：B17.202)的患者。

2.病情严重程度属重度，未达到急性肝衰竭(ICD10：K72.002)或亚急性肝衰竭(ICD10：K72.051)诊断标准，即：血清总胆红素≥85.5umol/L（5mg/dl），凝血酶原活动度(PTA)≥50%，无定向力下降、行为异常等肝性脑病表现。

3.慢性肝病/肝硬化基础，无恶性肿瘤、风湿免疫病、器官移植等需要应用免疫抑制治疗/化疗等情况；4.患者同时存在其他系统性疾病，如在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种的不同证候特点，重点观察本病的主要症状，包括身目发黄、小便黄赤、纳呆、腹胀、倦怠乏力、发热、口干、口苦、恶心呕吐、头身困重、胁肋胀痛等，以及舌像、脉象的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血。

丙型肝炎临床路径(县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象.第一诊断为丙型肝炎(二）诊断依据。

1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。

输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。

部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染.③．实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。

HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。

2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年,西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。

HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。

HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。

③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征(sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

⑤．混合感染:HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。

我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。

⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。

急性咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF011）。

西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或急性支气管炎（ICD-10 编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。

慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3～7天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数<10×109/L、中性粒细胞百分比<75%的患者进入本路径。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）。

（2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

急性咳嗽病临床常见证候：风热犯肺证风寒袭肺证风燥伤肺证痰热郁肺证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）。

1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。

2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。

3.胸部X线未见明显异常。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5.当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径。

急性乙型肝炎临床路径（2016年版）一、急性乙型病毒性肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为ICD-10:B16.901急性黄疸型乙型病毒性肝炎或ICD-10:B16.905急性无黄疸型乙型病毒性肝炎或ICD-10:B16.904乙型病毒性肝炎。

（二）诊断依据。

根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编）。

1.既往无慢性乙型肝炎病史，近6个月内可能有输血、不洁注射史、与HBV感染者密切接触史或家庭成员特别是母亲HBsAg阳性等危险因素暴露史。

2.急性起病，出现无其他原因可解释的乏力、恶心、厌油腻等胃肠道症状（也可无自觉症状），尿色正常或为浓茶色。

3.血清ALT显著升高，T-BiL＞17.1μmol/l或正常，血清HBsAg阳性和（或）HBV DNA阳性和（或）抗HBc IgM 阳性可诊断。

如急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴、抗HBs转阳也可诊断。

4.对高度疑似病例，也可用免疫组化法检测肝组织中的.HBcAg和（或）HBsAg，或用原位PCR检测肝组织中的HBV DNA作出诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据十二五国家规划教材《传染病学》（2013年，第8版，李兰娟、任红主编）1.隔离：血液与体液消毒隔离为主。

2.一般治疗：急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。

急性期症状明显及有黄疸者应卧床休息,饮食宜清淡易消化，适当补充维生素。

3.对症支持治疗：（1）改善和恢复肝功能：①非特异性护肝药物：如：还原型谷胱甘肽等；②降酶药物：甘草酸制剂等；③退黄药物：腺苷蛋氨酸等。

（2）中医中药。

（3）一般不采用抗病毒治疗。

4. 对病情进展者需要加强凝血酶原活动度的监测，肝功能衰竭者转出本路径，进入相应的临床路径。

（四）标准住院日为21 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:B16.901急性黄疸型乙型病毒性肝炎或ICD-10:B16.905急性无黄疸型乙型病毒性肝炎或ICD-10:B16.904乙型病毒性肝炎。

【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。

（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。

（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。

2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。

诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。

（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。

（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。

（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。

（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。

丙型肝炎临床路径（县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为丙型肝炎（二）诊断依据。

1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。

输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。

部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。

HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。

2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室与影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。

HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。

HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。

③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。

我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。

⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。

急性咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码： BNF011）。

西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码： J06.903 ）或急性支气管炎（ ICD-10 编码： J20.904 ）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码： J44.101 ）。

慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3～7 天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数 <10× 109/L 、中性粒细胞百分比 <75%的患者进入本路径。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）。

（2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

急性咳嗽病临床常见证候：风热犯肺证风寒袭肺证风燥伤肺证痰热郁肺证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（ 2011 版）。

1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日为≤1 4 天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。

2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。

3.胸部 X 线未见明显异常。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

自身免疫性肝炎中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为自身免疫性肝炎的门诊患者。

一、自身免疫性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象诊断：第一诊断为自身免疫性肝炎（ICD-10编码：K75.809）。

（二）诊断依据1.疾病诊断西医诊断标准：参照2010年美国肝病学会自身免疫性肝炎指南。

2.证候诊断参照国家中医重点专科自身免疫性肝炎协作组制定的“自身免疫性肝炎中医诊疗方案”。

自身免疫性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚证湿热中阻证瘀血阻络证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科自身免疫性肝炎协作组制定的“自身免疫性肝炎中医诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为自身免疫性肝炎。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤6个月（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合自身免疫性肝炎的患者。

2.患者主症明显，肝功能AST＜5×ULN（正常值上限）且血清γ球蛋白＜2×ULN，肝活检组织学未提示桥接坏死或多小叶坏死。

3.对已使用西药治疗的患者，维持原剂量并逐渐减量，可进入本路径。

4.重叠综合征患者，不进入本路径。

5.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的症状、体征、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目1.必需的检查项目（1）肝功能、肾功能；（2）抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗可溶性肝抗原抗体（SLA）、抗肝细胞胞浆I型抗体（LC-1），抗肝胰抗原抗体（LP），抗中性去唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPR）、粒细胞胞质抗体（pASCA）（3）免疫球蛋白IgG或血清γ-球蛋白；（4）肝炎病毒标志物：HBV、HCV等；（5）肝胆脾B超；（6）肝穿刺病理活检。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择血常规、凝血功能、HLA-DR3或HLA-DR4、血铜、铜蓝蛋白、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、CT等（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁脾虚证：疏肝健脾，益气活血。

肝瘟（急性病毒性肝炎）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为急性病毒性肝炎的住院患者。

一、肝瘟（急性病毒性肝炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝瘟。

西医诊断：第一诊断为急性病毒性肝炎（ICD-10编码：B17.901）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》（1992年），中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T 16751.2-1997)及《中医内科学》（田德禄、蔡金主编，上海科学技术出版社，2006年）。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》。

2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“肝瘟（急性病毒性肝炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

肝瘟（急性病毒性肝炎）临床常见证候：肝胆湿热证湿阻脾胃证肝郁气滞证肝郁脾虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“肝瘟（急性病毒性肝炎）中医诊疗方案（2017年版）”。

1.诊断明确，第一诊断为急性病毒性肝炎。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝瘟（急性病毒性肝炎）的患者。

2.肝功能：总胆红素<171umol／L；凝血酶原活动度≥60%。

3.急性淤胆型肝炎、急性肝衰竭、亚急性肝衰竭及有明显肝衰竭倾向肝损伤患者，不进入本路径；病原不清、嗜肝病毒重叠感染、药物性肝炎、中毒性肝炎、遗传代谢性肝病、自身免疫性肝病等以急性肝炎起病的患者，不进入本路径。

4.患者同时患有其他疾病，若在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目肝功能、凝血功能、病原学检查（甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体、戊肝抗体）、血常规、尿常规、便常规、电解质、肾功能、血糖、腹部超声。