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眼动脉段动脉瘤血管内栓塞治疗方法探讨杨杰;管生;徐浩文;郭新宾;范锋;陈振;李冬冬;刘朝;王子博【摘要】目的探讨颈内动脉眼动脉段动脉瘤血管内栓塞治疗方法及技术要点.方法回顾性分析2012年5月至2015年4月郑州大学第一附属医院采用血管内栓塞术治疗48例眼动脉段动脉瘤患者影像及临床资料、治疗效果及随访结果,探讨治疗方法及技术要点.结果 48例患者49枚动脉瘤均栓塞成功,其中单纯弹簧圈栓塞17枚(双微导管3枚),球囊辅助栓塞2枚,支架辅助栓塞28枚(Leo支架3枚,Lvis支架5枚,Enterprise支架14枚,Solatire AB支架6枚),Willis覆膜支架隔绝1枚,Pipeline密网支架植入1枚.术后即刻DSA造影显示,Raymond栓塞分级I级34枚(69％),Ⅱ级9枚(18％),Ⅲ级6枚(13％).术中发生支架内血栓形成2例.48例均达到临床治愈,出院时改良Rankin量表(mRS)评分0分44例,1分2例,4分2例(该2例治疗前≥4分);出院后3个月至1年mRS评分0分46例,2分1例,4分1例,均无新发神经功能障碍及出血.20例DSA随访1～21个月,18例痊愈,1例明显好转,1例明显复发,再次手术致密栓塞.结论血管内栓塞治疗眼动脉段动脉瘤是一种微创、安全有效的方法,选择不同栓塞技巧是保证手术成功、减少术后并发症、提高治愈率的关键.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2016(025)009【总页数】5页(P750-754)【关键词】眼动脉段动脉瘤;血管内栓塞;治疗方法【作者】杨杰;管生;徐浩文;郭新宾;范锋;陈振;李冬冬;刘朝;王子博【作者单位】450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科;450052 郑州大学第一附属医院神经介入科【正文语种】中文【中图分类】R743颈内动脉眼动脉段动脉瘤是一类部位较为特殊的颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤5%；呈多发性，女性多见［1］。
动脉瘤可分为：真性、假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见。
可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。
血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.动脉瘤一般认为是血管壁局部薄弱引起.特异的原因包括动脉粥样硬化,中层囊状坏死,梅毒或真菌感染,主动脉炎和创伤.可能有家族倾向,特别是某些主动脉动脉瘤.血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.主动脉动脉瘤主动脉动脉瘤可在主动脉全长中任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,包括从胸降主动脉延伸到上腹部(胸腹动脉瘤),占主动脉动脉瘤的1/4.主动脉动脉瘤可为梭状,少数为囊状.梭状动脉瘤为主动脉整个周径增宽,而囊状动脉瘤代表主动脉壁局部向外呈袋状扩张.主动脉动脉瘤壁的内面常覆有层状血栓.病因学动脉粥样硬化为主动脉动脉瘤最常见的病因,它可使主动脉壁变弱,使其扩张.高血压和吸烟与主动脉壁退行性变有关.创伤,动脉炎和真菌性动脉瘤为少见的原因.真菌性动脉瘤发生于主动脉或动脉壁局部细菌或真菌感染的部位,这通常为败血症转移性感染所引起,最常见的病因为感染性心内膜炎.感染亦可传播到局部的血管壁,原先存在的主动脉或动脉的动脉瘤可被感染,通常由血行播散.虽然任何细菌或真菌病原体均可感染动脉瘤,但沙门菌属对血管组织似有特殊的易感性.腹主动脉瘤腹主动脉瘤(AAA)中90%起于肾动脉以下,常向远端延伸到一侧或双侧髂动脉.症状,体征和诊断AAA可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰骶部.疼痛通常稳定.病人因感到腹部异常搏动而就诊.但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状.仔细触诊在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽.但即使大的动脉瘤物理检查时也可能难以检出,特别是肥胖病人.迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛.在动脉瘤上可听到杂音.切面超声显像为费用-效益最好的无创性诊断技术.它可显示动脉瘤的范围和大小.腹部CT,特别从静脉注射造影剂后或MRI亦能确定动脉瘤的大小和解剖,但费用较贵.通常很少需要做MRI.腹部X线平片,特别是侧位片,可显示动脉瘤壁的钙化灶.腹主动脉造影提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓.如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例),有指征做主动脉造影.但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估.因为许多AAA病人有全身性动脉粥样硬化,在手术前心血管状态应予估计.用201钍心肌闪烁显影,运动后或静注双嘧达莫(dipyridamole)特别有助于对高危心脏病人的筛选,这些病人在作AAA手术前可能需要重视其冠状动脉的问题.预后和治疗AAA破裂通常先有下腹部和背部剧痛,以及动脉瘤压痛.基于出血的严重程度迅速出现低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即将破裂为外科急诊.手术死亡率50%；术后出现肾功能衰竭提示预后恶劣.AAA的自然史与动脉瘤的大小密切相关.如动脉瘤宽度＜5cm破裂少见,但＞6cm破裂常见.故除非有禁忌证,所有＞6cm的动脉瘤通常应做选择性手术.如病人手术风险小,在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复.死亡率约2%~5%.手术修复包括切除动脉瘤,以合成的管道置换；如动脉瘤累及髂动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉.动脉瘤延伸到肾动脉以上,需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术.治疗真菌性动脉瘤包括强有力的抗生素治疗直接针对特异的病原体,随后切除动脉瘤.早期诊断和治疗对预后有良好的作用.胸主动脉动脉瘤先天性结缔组织异常(即Ehlers-Danlos综合征,马方综合征---参见第270节结缔组织的遗传性疾病)典型地发生中层囊状坏死,后者影响主动脉近端,且可导致典型的梭状动脉瘤.胸主动脉瘤常见的形式是使近端主动脉和主动脉根部增宽,导致主动脉关闭不全(主动脉环扩张).主动脉环扩张的病人约50%有马方综合征或该病的变异；其余为特发性.Ⅲ期梅毒为动脉瘤的不常见原因(参见第164节梅毒).梅毒造成的动脉瘤典型地表现在主动脉根部和升主动脉.创伤性动脉瘤多数随钝器胸部创伤之后,其典型位置在升主动脉,该处主动脉固定于胸廓后方.但这些是假的动脉瘤,即它们是因撕裂的主动脉壁所漏出的血引起的血肿.常在严重的钝器胸部损伤后X线胸片上出现.症状和体征症状与增大的主动脉对邻近组织的压力或侵蚀有关.如疼痛,特别是背部,动脉瘤接触脊柱或胸廓；咳嗽,哮喘或因气管或支气管压迫或受侵蚀而咯血；因食道受压迫而吞咽困难,左喉返神经受压迫而声音嘶哑.Horner综合征,气管牵拉,异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征.但胸主动脉可能很大而保持无症状,与AAA相同.主动脉根部的梅毒性动脉瘤的常见结果为主动脉关闭不全和冠状动脉口的炎症性狭窄,动脉瘤壁钙化常很严重.诊断胸主动脉瘤通常可在X线胸片上见到.CT和MRI特别有助于证实其范围和大小.经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小,但对降主动脉不能,经食道超声检查对两者均能精确测量.在胸主动脉瘤准备切除前大多有指征做主动脉对比造影或磁共振主动脉造影.对梅毒性动脉瘤,血清试验,特别是荧光密螺旋体抗体吸附试验和苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)(treponema pallidum)免疫试验,多呈阳性.预后和治疗胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%,在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加.胸主动脉瘤如≥6cm,一般应切除.但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤5~6cm时就建议选择性手术.手术修复包括切除动脉瘤和以合成的管道置换.Bentall修复术包括切除扩张的升主动脉直至主动脉环,沿主动脉壁切除冠状动脉,然后将带有主动脉瓣的合成材料,远端与切断的主动脉缝合,近端与主动脉瓣环缝合.再将冠状动脉缝在移植物上.有些外科医生用同种近端主动脉和主动脉瓣代替合成材料.梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全,并给予苯青霉素每周240万u,共3周,如病人对青霉素过敏,最有效的药物为四环素或红霉素500mg,每日4次共用30天.创伤性动脉瘤易于破裂,应予手术修复.【诊断】1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。
颈动脉瘤
一.定义
颈动脉瘤（carotid artery aneurysm）是指颈总动脉、颈内动脉颅外段及其分支的动脉瘤。
这类动脉瘤少见，占周围动脉瘤的2％
二.病因
由于动脉硬化、感染、创伤及先天性等原因引起，较少见，占周围动脉病的2%。
假性动脉瘤多由外伤或手术引起。
三.病理
1.可由动脉硬化、感染、外伤及先天性等原因引起, 其中以动脉硬化为多见。
2.在颈前三角区可触及搏动性肿块,与脉搏频率一致。
3.肿块部位常可闻及血管杂音,当压迫动脉瘤近端时, 肿块搏动和杂音可减少或消失。
四.临床表现
1.颈动脉瘤的主要症状是在颈部有一膨胀性、搏动性肿块，动脉瘤增大可以产生压迫症，如声音嘶哑、进食呛咳、呼吸困难。
动脉瘤腔内血栓形成，导致颈动脉栓塞或脑动脉栓塞，引起脑组织供血不足，出现头晕、头痛等症状
2.可以闻及收缩期杂音，如压迫颈根部颈总动脉，动脉瘤的搏动可减弱或消失
3.通常，将颈动脉瘤分为三类：真性、假性和夹层动脉瘤
五.超声表现
1.颈动脉限局性扩张或膨大, 大于临近动脉的1.5倍，小者呈梭形,大者呈囊球状
2.瘤体内可见均匀或不均匀血栓回声。
3.瘤体内血流呈红蓝交错的漩涡状。
4.瘤体内血流频谱呈正、负双向或双向杂乱频谱。
颈动脉瘤
右侧颈总动脉瘤。
颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗的随访分析李修珍;吴日乐;纪文军;康慧斌;冯欣;温小龙;徐文娟;李佑祥;吴中学【摘要】目的探讨支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤的疗效. 方法回顾性分析2014年1月至12月支架辅助栓塞治疗的139例颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤患者的临床资料,采用DSA进行影像学随访,随访时间3～ 24个月,采用改良Rankin量表(mRS)评价患者预后,随访6 ～24个月. 结果 139例患者有眼动脉段动脉瘤149个,动脉瘤径平均为(6.4±0.5) mm.采用Enterprise支架辅助栓塞101个,Solitaire支架32个,Lvis支架4个,Tubridge支架12个.术后即刻影像学栓塞结果按Raymond分级,Ⅰ级102个(68.5％),Ⅱ级43个(28.9％),Ⅲ级4个(2.7％).手术相关并发症6例(4.3％),缺血事件4例,其中术后出现肌力Ⅰ级1例,Ⅲ级2例,术后突然出现短暂性患侧失明1例;占位效应导致视力下降1例,动脉瘤破裂出血1例.6例均经对症治疗3个月后好转.129例(92.8％)患者获得影像学随访,共随访135个(90.6％)动脉瘤,其中稳定1 15个(85.2％),改善11个(8.1％),复发9个(6.7％).临床随访132例,mRS 0 ～2分130例(98.5％),mRS 3 ～6分2例(1.5％). 结论支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉眼动脉段未破裂动脉瘤手术安全可行,但栓塞效果仍需长期影像学随访.【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2016(013)004【总页数】4页(P187-190)【关键词】颅内动脉瘤;眼动脉段;动脉瘤,未破裂;支架;栓塞,治疗性;随访【作者】李修珍;吴日乐;纪文军;康慧斌;冯欣;温小龙;徐文娟;李佑祥;吴中学【作者单位】内蒙古科技大学包头医学院研究生学院 014040;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所;100050 首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科北京市神经外科研究所【正文语种】中文颈内动脉眼动脉段动脉瘤占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%[1-2]。
颈内动脉瘤怎么回事任何疾病治疗前，需要先对它进行了解，这样在对疾病治疗的时候，才能够选择正确的治疗方式，颈内动脉瘤是很多人不太了解的疾病，这类疾病对患者生活影响很大，患有颈内动脉瘤后，患者身体会有明显不适，因此治疗颈内动脉瘤都是要及时进行，使得疾病可以得到缓解。
颈内动脉瘤：颈内动脉瘤占动脉瘤的40%左右。
最常见的部位为后交通动脉，其他部位有颈内动脉海绵窦段、眼动脉起始处、颈内动脉分叉处、脉络膜前动脉等。
发生在破裂孔到海绵窦一段的颈内动脉上的动脉瘤，极为少见。
以往以床突为界将颈内动脉动脉瘤分为两类，即床突上动脉瘤和床突下动脉瘤。
床突上颈内动脉动脉瘤包括眼动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤及颈动脉分叉处动脉瘤，床突下颈内动脉动脉瘤包括海绵窦段颈内动脉瘤和部分眼动脉动脉瘤及岩骨部颈内动脉动脉瘤。
①后交通动脉动脉瘤：约占动脉瘤总数的25%以上，完全位于后交通动脉者很少见，仅占4.4%，一般位于与颈内动脉相接处或与大脑后动脉相接处，占95.6%。
其左右分布无明显差别，性别分布女性显著多于男性，并且还有对称发生的倾向。
小型后交通动脉动脉瘤可刺激三叉神经眼支引起前额痛、眼眶痛，或出现动眼神经麻痹，并较易破裂出现颅内出血的症状。
大型后交通动脉动脉瘤常引起动眼神经麻痹，是后交通动脉动脉瘤最有价值的定位症状，病人出现复视、眼睑下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。
还可压迫视神经和视交叉而引起一侧视力障碍、视神经萎缩、同向性或双颞侧偏盲等。
②眼动脉动脉瘤：占动脉瘤的1.5%～8%，女性多见，多起自眼动脉起始部，瘤颈位于眼动脉上方与颈内动脉的夹角中，少数由眼动脉直接长出。
眼动脉动脉瘤往往同时发生在双侧对称部位，即所谓的“影子动脉瘤”，常为多发性动脉瘤中的一个。
21%～64%的眼动脉动脉瘤为多发性动脉瘤，且常常长成巨大型。
在对颈内动脉瘤认识后，治疗这类疾病过程中，患者需要注意的事项比较多，而且治疗颈内动脉瘤时间也是比较长，因此患者也要耐心的接受治疗，同时患者家属需要对患者进行全面照顾，这样对患者疾病治疗过程中，避免引发患者有其他问题。
第八章：颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤第八章：颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤冈山大学大学院脑神经外科教授伊達勲【手术特征】【适应证】本章所述的颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤，是指与动脉瘤相关的眼动脉起始于硬脑膜内（硬脑膜环以远）、且指向内上方的动脉瘤（也称颈内动脉眼动脉瘤）；而英语称为眼动脉段动脉瘤、床突旁动脉瘤。
学习时除了了解眼动脉起始部的解剖关系外，还要掌握瘤颈位于远端硬脑膜环与后交通动脉起始部之间的动脉瘤的手术技巧，包括垂体上、下动脉起始部动脉瘤（指向内下方）及前部床突旁动脉瘤（指向外上方）。
本章以典型的颈内动脉眼动脉瘤的基本手术技巧为中心，叙述眼动脉段动脉瘤（床突旁动脉瘤）的直接手术方式。
【手术策略】眼动脉起始部动脉瘤手术时，必须掌握切除视神经管上壁、前床突、视柱等骨质，打开远端硬脑膜环等所谓的颅底手术技术，掌握前床突附近微小动脉瘤的解剖知识。
手术中最基本的是控制载瘤动脉。
眼动脉起始部动脉瘤手术中为了控制近端载瘤动脉，需预先在患者颈部操作，或采用血管内技术在颈部颈内动脉留置球囊。
在此基础上，通常采用动脉瘤同侧的额颞部开颅，充分打开侧裂，确认动脉瘤及眼动脉，切除视神经管上壁、前床突以及视柱的骨质。
沿视神经外侧从硬脑膜返折处纵行切开硬脑膜，可充分显露视神经外侧缘；在视神经腹侧、颈内动脉内上方确认眼动脉及动脉瘤。
根据需要切开远端硬脑膜环以增加颈内动脉移动度。
指向内上方的动脉瘤采用直形夹夹闭，而指向内下方者采用跨窗夹夹闭。
此外，该部位15mm 以上的大型甚至25mm以上的巨大型动脉瘤，常表现为视神经功能障碍。
为此，需要采用吸引减压技术进行夹闭；关于这一点，在必要时会提及。
本章主要针对10mm左右的一般型动脉瘤进行叙述。
【手术时间】3～6小时【术前准备】【手术体位】该部位动脉瘤的手术体位与其他部位动脉瘤不同：①体位摆放需考虑控制患者颈部的颈动脉；②需考虑切除视神经管上壁及前床突骨质以显露动脉瘤。
患者仰卧位，上身抬高10°左右，头部三钉固定（若需行术中造影，应使用可透视的碳制头架），向对侧旋转约40°（图1）。
沿颈部皮纹做5cm左右的横切口，控制颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。
容易夹闭的小动脉瘤，可由助手手压患者颈部进行近端控制，也可仅阻断颈总动脉。
大动脉瘤需行吸引减压时，必须同时控制颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。
也可采用血管内技术进行近端控制。
摆放体位后，X线透视下经大腿或手腕置入导管，术中在颈内动脉充盈球囊进行近端控制。
但也有一些弊端，如：留置导管必须肝素化，术野止血稍困难；术中改变球囊位置时需中断手术进行透视。
图1、体位、头位。
上身抬高约10°，下巴置于中性位置（A）。
头部向对侧旋转40°，颈部5cm皮肤切口（B）。
A：体位。
B：头位。
（观点）上述②的骨质切除时需考虑下巴位置。
作者通常将下巴置于中性位置（图1）。
抬高下巴虽可使开放侧裂变得容易，但对于在术野深部切除视神经管上壁及前床突骨质并不理想；而放低下巴将使骨质切除变得容易，但开放侧裂会比较困难。
考虑到需要控制患者颈部，将下巴置于中性位置，可使头部与颈部在消毒过程中处于同一清洁区域内。
【术中血管造影、多普勒、运动诱发电位监护的准备】术中造影对于该部位动脉瘤非常有效：①大型动脉瘤夹闭后，必须用术中脑血管造影确认夹闭是否完全、载瘤动脉是否完好；②若使用跨窗夹处理如垂体上动脉瘤等小动脉瘤，需行血管造影确认载瘤动脉是否完好等。
此外，术中多普勒比术中血管造影简单易行，对于夹闭后确认颈内动脉、眼动脉的通畅性非常有效。
运动诱发电位（Motor Evoked Potential，MEP）可在临时控制颈内动脉血流时确认运动功能状况。
【术前的球囊闭塞试验】手术中要控制的通常是颈内动脉而非颈总动脉，因此需在手术前采用血管内技术进行球囊闭塞试验（Balloon Test Occlusion，BTO）。
BTO是在清醒状态下用球囊闭塞同侧颈内动脉20分钟，观察闭塞对侧是否出现运动功能障碍等神经症状，以及测定残端压。
术前BTO阳性者应在术中最小限度地临时阻断颈内动脉，此外还需配合低温、巴比妥等进行脑保护，避免缺血性并发症。
（注意）手术时机由于眼动脉起始部动脉瘤多向内上方生长，常压迫视神经产生视力视野障碍，虽然障碍程度不同，但决定其恢复程度最重要的因素是发病后到接受治疗的时间间隔。
因而，对于表现为视力视野障碍的症状性颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤必须在症状不可逆前进行手术。
【手术技术】【入路侧别】采用同侧额颞部翼点入路。
虽然以前也有报道经对侧入路夹闭内上方指向的眼动脉瘤，但基本上是在多发性动脉瘤手术中处理对侧未破裂眼动脉瘤。
而单个大动脉瘤手术一般不采用对侧入路；因为这种情况下控制对侧颈部的颈动脉非常困难，并且视交叉前置者经对侧入路的操作空间也小。
【皮肤切口】翼点入路皮肤切口如图1所示。
充分打开侧裂显露术野，确认颈内动脉、A1、M1。
切除视神经管上壁、前床突骨质可扩大视神经显露范围。
（观点）骨质切除是经硬脑膜外还是硬脑膜内路径？眼动脉瘤手术中最重要的步骤之一就是切除视神经管上壁、前床突、视柱的骨质。
可分为切开硬脑膜前切除骨质的硬脑膜外法，以及打开硬脑膜、侧裂并确定动脉瘤位置后再切除骨质的硬脑膜内法。
作者采用的是硬脑膜内法，在直视下根据动脉瘤位置进行操作。
硬脑膜外法常用于视神经、蝶鞍旁肿瘤等必须切除前床突骨质的手术，可进行视神经减压；为了使脑压板牵拉额叶更容易，需在手术开始时留置腰大池引流。
（观点）骨质切除前的硬脑膜切开方式切除骨质前必须切开硬脑膜。
作者采用如图2所示的“コ”形切开，这样在手术结束时可缝合1～2针原位复位，并且需在切除前床突的死腔内填入小片肌肉。
也有报道采用向下的“コ”形切开，硬脑膜翻转覆盖在视神经上可在切除骨质时保护视神经。
虽然这些方法都很有效，但若采用下述的超声刀切除骨质的话，就能够最安全地保护视神经。
图2、硬脑膜切开。
硬脑膜“コ”形切开（A）并翻转（B）。
手术结束时原位复位，前床突空腔内填入小片肌肉（图15）。
A、“コ”形切开。
B、翻转硬脑膜。
【骨质切除（高速磨钻与超声骨刀）】作者直到2004年均采用高速磨钻切除骨质，其后使用超声骨刀。
高速磨钻的优点是切除骨质速度快，但其旋转时可将上方及周边的东西卷入引起危险，并且也有热损伤。
而超声骨刀的速度远不及高速磨钻，但在放置棉片时也能进行骨质切除；因此鉴于其安全性，一经使用即得到高度认可（图3）。
短脉冲式的往返运动可避免热损伤，也能在术野湿润状态中及放置棉片时切除骨质。
使用高速磨钻需保留薄层骨质（图4），但超声骨刀可直接从骨缘进行切除（图4），技术学习也比较容易。
大型甚至巨大型动脉瘤、前部床突旁动脉瘤，特别是瘤体基本位于需切除骨质的腹侧时，使用超声骨刀比高速磨钻的心理负担大为减轻。
图3、骨质切除。
超声骨刀切除视神经管上壁骨质。
棉片覆盖在视神经和颈内动脉上方进行保护。
高速磨钻旋转时可将这些物质卷入，因此必须去除。
图4、超声骨刀与高速磨钻的不同。
使用高速磨钻需在视神经管上壁残留薄层骨质（A），而超声骨刀可直接从骨缘开始切除骨质（B）。
A、高速磨钻。
B、超声骨刀。
（进阶技术）作者在切除骨质时首先切除视神经管上壁1cm 左右（图5），随后继续向外侧切除骨质（图5）。
前床突处用勺状细小剥离子确定深度。
前床突也称为“鲨鱼牙齿（Shark Tooth）”；充分切除该处后，即使不处理视柱也可以。
但作者主张充分切除视柱（图7）；因为视柱会妨碍沿视神经外侧切开硬脑膜。
动脉瘤指向内上方时，充分切除视神经管上壁骨质可稍增加颈内动脉移动度，但为了安全起见需切除前床突、视柱的骨质以显露更长范围的视神经。
部分患者前床突内含有气房，切除后可引起术后脑脊液漏，因此需在术前CT 骨窗位上确认是否含有气房。
图5、骨质切除的顺序。
A是实际操作中的切除顺序。
首先切除视神经管上壁骨质（1），然后切除前床突骨质（2）。
B 是切除视神经管上壁后残存于其间深部的视柱。
图6、切除前床突骨质。
切除视神经管上壁骨质后，进一步向外侧切除骨质。
如A所示游离前床突部分骨质，如B所示将其游离取出。
前床突前端的突起也称“鲨鱼牙齿”。
图7、切除视柱。
超声骨刀切除残存的视柱骨质用。
如图所示充分切除视柱骨质后，沿视神经外侧切开硬脑膜。
（大师技巧）沿视神经外侧切开硬脑膜与硬脑膜环沿视神经外侧从硬脑膜返折处开始充分切开硬脑膜（图8），这样就能显露足够长度的视神经外侧。
操作中常常能确定走行于视神经下方的眼动脉（图9）。
远端硬脑膜环切开后将大大增加颈内动脉活动度，与视神经外侧解除面积减少，使手术操作变得容易。
大型甚至巨大型动脉瘤及前部床突旁动脉瘤手术必须切开远端硬脑膜环；因为这种动脉瘤常需使用跨窗夹，必须在颈内动脉两侧获得足够的操作空间，所以必须充分切开硬脑膜环特别是其外侧。
前部床突旁动脉瘤指向外上方时，不切开硬脑膜环就无法彻底夹闭瘤颈。
图8、沿视神经外侧切开硬脑膜。
用刀从硬脑膜返折开始沿视神经外侧充分切开硬脑膜。
这样就可确认走行在视神经下方的动脉瘤及眼动脉。
图9、确认眼动脉。
图示动脉瘤、眼动脉及远端硬脑膜环。
如图所示向内上方牵拉视神经就可充分确认动脉瘤。
（大师技巧）分离动脉瘤周边确认动脉瘤后分离周边的步骤要点如下：确认眼动脉起始部及其方向（通常走行于同侧视神经下方）。
确认动脉瘤近端颈部，确认瘤夹头端情况。
确认垂体上动脉（并不止一支，二支以上也很常见）并从动脉瘤上游离。
这在垂体上动脉瘤中很重要（图10）。
眼动脉起始部动脉瘤的瘤体多数位于视神经下方，最好充分控制将要置入瘤夹的颈部。
若要显露全部瘤体则必须牵拉视神经外侧，可能导致术后一过性鼻侧1/4象限盲。
确认动脉瘤远端颈部，及其与后交通动脉的位置关系。
后交通动脉常位于动脉瘤远端（图10），但大型动脉瘤的瘤体常与后交通动脉粘连。
垂体上动脉瘤手术时，需仔细用跨窗夹避开后交通动脉并在其近端进行夹闭。
图10、确认动脉瘤。
分离动脉瘤周边，垂体上动脉（SHA）位于动脉瘤近端，后交通动脉（PCom）位于动脉瘤远端。
夹闭前应如图所示控制动脉瘤的近端及远端颈部。
【夹闭】■典型眼动脉瘤夹闭术眼动脉起始部动脉瘤指向内上方，颈部在视神经外侧缘；10mm以下者用直形夹就可夹闭。
图示瘤夹叶片沿颈内动脉插入。
眼动脉可在直视下保留，但必须确认没有误夹深部的垂体上动脉（图11）。
图11、眼动脉起始部动脉瘤夹闭术。
所谓眼动脉起始部动脉瘤，指动脉瘤指向内上方，用直形夹沿颈内动脉夹闭。
此时需注意不要误夹深部的垂体上动脉。
■垂体上动脉瘤夹闭术垂体上动脉瘤指向内下方，需向内侧牵拉视神经显露。
因此，需充分切开硬脑膜增加视神经活动度。
牵拉视神经必须非常注意张力，避免出现术后鼻侧下1/4象限盲。
通常选择跨窗夹，避开垂体上动脉对颈内动脉进行塑形夹闭（图12）。
