最新最新大病历住院病历模板范文[1]
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新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名:xxx 性别:男年龄:xx岁住院号:xxxxx 科室:内科主诉:全身乏力,发热3天现病史:患者于3天前出现全身乏力和低热,体温在37.5°C左右,伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降,但乏力和咳嗽仍未缓解,故前来就诊。
既往史:患者过去健康,无慢性疾病史,无手术史,无过敏史。
个人史:患者不吸烟,少饮酒,饮食无特殊。
家族史:无明显遗传疾病史。
体格检查:一般情况可,神志清楚,体温37.8°C,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。
头颈部无异常,颌面部无肿块,淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常,肺呼吸音清晰,心率规律,无杂音。
辅助检查:1.血常规:白细胞计数11.0×10^9/L,中性粒细胞计数8.0×10^9/L,淋巴细胞计数2.0×10^9/L,红细胞计数4.2×10^12/L,血红蛋白120g/L,血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能:谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片:双肺纹理清晰,无明显实变和积液。
4.静脉血气分析:PH 7.45,PaO2 90mmHg,PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测:阴性。
诊断:1.上呼吸道感染;2.咳嗽。
治疗方案:1.对症治疗:给予退热药物降温,推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗:考虑细菌感染的可能性,开具头孢曲松钠片口服,每日三次,连续五天。
3.支持疗法:保持充分休息,注意保持水分摄入。
4.症状观察:观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划:安排患者每日体温监测,观察症状变化,如有需要请及时就医。
签名:医生姓名日期:xxxx年x月x日。
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[例如:教师、工人、程序员等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说,就是我为啥来住院啦。
我呀,就感觉[主要症状,例如“胸口疼得像被人打了一拳似的,而且还老是喘不上气”],已经有[具体时长,比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了,就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
(一)发病情况。
刚开始的时候呢,就是[描述发病的初始症状和当时的情况,比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢,突然就感觉胸口有点闷闷的,就像有块大石头压在上面,我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈,就像小火星变成了大火球。
(二)病情发展。
过了一会儿啊,这胸口不仅闷,还开始疼起来了,就像有根针在里面扎一样,一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲,就好像有个无形的手在掐着我的脖子,每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停,还越来越严重,到现在我都不敢乱动了,就像个瓷娃娃一样,生怕一动就更疼了。
(三)伴随症状。
这期间呢,还伴随着[其他症状,例如“头晕乎乎的,就像脑袋里装了一团棉花”],而且还特别容易累,走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口,看着平时爱吃的东西都觉得恶心,就像我的胃在跟我闹别扭,说“哼,我现在可不想工作”。
(四)诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿,就自己吃了点[之前服用的药物名称],想着可能是小毛病,吃点药就好了。
结果呢,这药就像石沉大海一样,一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了,到了医院之后呢,医生给我做了[做过的检查名称,例如“心电图、胸部X光”],但是具体结果我还不太清楚呢,就被安排住院了,感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
完整住院病历三篇篇一:完整住院病历姓名:潘××职业:个体户性别:男住址:年龄:36岁病史叙述者;病者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠籍贯:XX入院日期:20XX-9-3民族:汉族记录日期:20XX-9-3主诉:持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。
前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾:呼吸系统:详见现病史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统:无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
住院病历(范文)
病历编号:XXXXXX
姓名:张三年龄:60岁性别:男
入院日期:XXXX年XX月XX日出院日期:XXXX年XX月XX日
主治医生:王医生住院科室:内科
主要病史:患者60岁,体弱多病,经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短,经药物治疗无效,自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难,存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断:重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程:患者在病房内静卧休息,给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持,保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间,患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定,病情逐渐缓解。
经过
严密观察,患者无出现显著并发症,治疗效果良好。
出院情况:患者体温、呼吸、心率及血压均正常,纳口良好,走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物,并在日常生活中加强锻炼,适当控制饮食,定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名:
日期:XXXX年XX月XX日。
大病历住院病历模板文
题目:某患者病情
中国科学院ABC医院某患者病情介绍
患者姓名:李某某,性别:男,年龄:45岁,职业:打工者
主诉:患者主诉右上肢疼痛两月有余,行动活动受限。
既往史:三十几岁时右肩部外伤,未就诊治疗,慢慢好转。
现病史:两月前在家无明显诱因下,出现右上肢疼痛。
发病后,行动活动受限,疼痛无明显改善。
因此往本院就诊,就诊既往史和家族史对患者不存在影响。
体征检查:T36.6℃,血压120/85mmHg,脉搏80次/分,呼吸20次/分。
皮肤无明显改变,把右肩部有轻度压痛,右肘关节有轻度活动受限,右髋关节有可见明显红肿,但没有明显疼痛。
神经系统检查,与正常相符。
影像检查:X线胸片未见明显异常。
实验室检查:复查血常规未见明显异常
治疗:根据上述病情,患者给予右肩部经腑活血通络注射液治疗3次,及代纤片治疗5剂,右肘关节向下屈拳拢掌注射液治疗3次。
诊断:右上肢疼痛,怀疑慢性肩关节炎。
改善情况:患者接受了补液、抗炎等治疗,独脚麻醉以拔牙,病情有所改善,行动轻松不酷痛。
出院处方:右肩部经腑活血通络注射液滴注治疗1次,右肩部向下屈拳拢掌注射液治疗2次,抗炎药物口服治疗10天,调养食物多食。
安排后续就诊:本次住院治疗很好,提出患者3日后复查,观察病情变化。
大病历入院病历范文入院病历科室:外病区:一姓名:*** 性别:女年龄:23 住址:**********籍贯:*** 职业:学生婚姻:未记录时间:20XX年6月24日19:50病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:右膝右足疼痛30分钟现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。
入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。
无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。
既往史:青霉素过敏。
否认传染病史,否认外伤手术输血史。
无疫区居住史及疫水接触史。
系统回顾呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。
否认肺结核病人接触史。
循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、蛋白尿。
消化系统:无恶心呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史。
无鼻出血史。
神经精神系统:无头晕、头痛。
无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:休息生活规律,无不良嗜好。
月经史:14 7/28 08.6.1家族史:无遗传病史。
体格检查T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。
淋巴结:枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。
眼部:无倒睫,无脱眉,活动自如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。
鼻部:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。
口腔部:口唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无红肿。
舌红苔薄黄。
扁桃体无肿大,咽部无充血。
颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称无畸形。
胸式呼吸为主。
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息,以便做出准确的诊断,并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号:XXXXX 日期:XXXX年XX月XX日姓名:XXX 年龄:XX岁性别:X主诉:(患者或家属主观陈述的症状或问题)患者主述XXXXX。
现病史:(包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等)XXXXXX。
既往史:(包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等)1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史:(包括对药物、食物或其他物质的过敏情况)1. 过敏物质:XXXXX。
2. 过敏反应:XXXXX。
个人史:(包括吸烟、饮酒、饮食习惯等)1. 吸烟情况:XXXXX。
2. 饮酒情况:XXXXX。
3. 饮食习惯:XXXXX。
家族史:(包括直系亲属是否有相关疾病史)XXXXX。
体格检查:(包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果)1. 一般情况:XXXXX。
2. 咽喉:XXXXX。
3. 肺部:XXXXX。
4. 心脏:XXXXX。
5. 腹部:XXXXX。
6. 四肢:XXXXX。
辅助检查:(包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果)1. 实验室检查:XXXXX。
2. 影像学检查:XXXXX。
初步诊断:(根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断)XXXXXX。
治疗计划:(包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划)1. 药物治疗:XXXXX。
2. 手术治疗:XXXXX。
3. 其他治疗计划:XXXXX。
注意事项:(包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等)XXXXX。
医师签名:XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文,根据患者情况和医院的要求,具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁,对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时,医生需要准确详实地记录患者信息,并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
住院病历姓名:李** 出生地:江西省南昌市性别:女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2021年08月19日 15:08 婚姻:已婚记录时间:2021年08月19日 16:51 职业:家庭妇女病历陈述者:本人主诉:劳累后心悸、气促7年,双下肢水肿4天。
现病史:患者自诉7年前开始于劳累或登楼时即出现心悸、气短,休息后可减轻。
曾在某医院行胸部X线检查发现“心脏扩大”,但因不影响做家务,故未继续诊治。
5年前来因天气寒冷经常受凉后出现咳嗽,休息时亦感心悸、气促,夜间喜高枕卧位,曾因发热在某第一医院,经注射“青霉素”(药量不详)、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗,症状消失。
近2年来自觉腹部逐渐膨大,但无下肢水肿,未重视。
1月前因劳累和受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰中带血,伴心悸、气促,不能平卧。
就诊于当地卫生所,经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”,上述症状未见明显好转。
近4天来双下肢出现水肿,伴腹胀,病程中从未用过“洋地黄”治疗。
今为求进一步诊治遂来我院就诊,门诊以“心力衰竭”收住院。
发病以来精神不佳,睡眠、食欲减退,尿量减少色深,大便正常,体重无明显下降。
既往史:自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,服“奎宁”1周后症状消失。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、糖尿病等其他慢性病史,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统;无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号:[填写病历号]
姓名:[填写病人姓名] 性别:[填写病人性别] 年龄:[填写病人年龄]
住院日期:[填写住院日期] 出院日期:[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史,包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过,包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果,如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划,包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现,我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议,进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师:[填写主治医师姓名] 日期:[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录,仅供参考。
如有任何问题,请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板,根据实际情况填写相关信息,确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
一份完整内科住院病历范文标题:慢性肾衰竭住院病历患者基本信息:姓名:李某性别:女年龄:60岁就诊日期:2022年5月10日入院日期:2022年5月11日主治医生:王医生主诉:患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降,尿量减少,面部和下肢水肿。
现病史:患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状,就诊于当地医院,诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗,但症状未缓解。
近两个月来,患者尿量减少,面部和下肢水肿明显加重,伴有头痛、恶心等不适感。
既往史:患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史,无手术史。
患者无吸烟和饮酒史,无过敏史。
家族史:患者无家族史。
体格检查:一般情况:患者意识清醒,面色苍白,全身皮肤湿润。
生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压110/70mmHg。
头颈部:头颅无畸形,眼结膜无黄染,颈部无抵抗。
胸部:双肺呼吸音清晰,无湿性啰音。
心脏:心率齐,无杂音。
腹部:腹平软,无压痛,肝脾未触及。
四肢:双下肢可见水肿,压痛明显。
辅助检查:1. 血常规:白细胞计数正常,红细胞计数正常,血红蛋白降低,血小板计数正常。
2. 尿常规:尿比重升高,蛋白尿2+,红细胞3+,白细胞3+。
3. 血生化:血肌酐升高,尿素氮升高,血钾正常,血钠正常。
4. 肾功能:尿酸升高,血尿素氮正常,血肌酐升高。
5. 肾影像学:B超检查显示肾小球滤过率降低,肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,结合临床资料,确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案:1. 给予利尿药物:口服呋塞米20mg,每日2次。
2. 控制高血压:口服降压药物,如硝苯地平10mg,每日1次。
3. 蛋白质限制饮食:每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D:口服钙剂和维生素D,如碳酸钙600mg,每日2次。
5. 肾脏替代治疗:如血液透析或腹膜透析。
随访计划:1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量,观察尿色、尿比重变化。
住院病历姓名:籍贯:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:单位或住址:可靠程度:主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。
现病史:既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。
适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比(内分泌科要求)一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。
头发色黑,分布均匀。
眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常,无震颤。
结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。
调节反射,辐辏反射存在。
耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。
口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。
颈部对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。
胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。
双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。
听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。
心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。
触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。
心脏左右浊音界不大,左锁骨中线距正中线7.5厘米。
心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分。
无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。
腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及,Morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊:全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器:(未查)。
脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。
神经系统:腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查辅助检查以上病史记录属实,患者或委托代理人签字:入院诊断签名姓名:*** 性别:男年龄:**岁民族:* 出生地:***婚况:未婚职业:/ 单位:/ 邮政编码:******常住地址:************************入院时间:20**年**月**日**时病史采集时间:20**年**月**日**时病史陈述者:******可靠程度:基本可靠发病节气:****主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:****** 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:家族史:父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,********。
望色:正常面容,色泽偏白******。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦********。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常********。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,********。
气味:无特殊气味******。
舌象:舌红,苔白****。
脉象:脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,******** 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,********。
头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,********。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常******。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常******。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中******。
颈部:形:对称,无异常肿块******。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限******。
气管:位置居中******。
甲状腺:无肿大或结节******。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征******。
胸部:胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常******。
乳房:大小正常,无红肿压痛******。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,********腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按******。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块******。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音******。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛******。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛******。
脾脏:未触及,脾区无压痛******。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛******。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物:二阴:前后二阴正常******。
排泄物:未查******。
脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常******。
神经系统:感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常******。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查******。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-),Kernig (-)。
实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。
胸片示:双肺支气管感染******。
辨病辨证依据:四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。
鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。
舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史:反复发热、咳嗽5天******。
2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。
咽充血(+++),双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音******。
3、辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。
入院诊断******中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:******住院医师:******。