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2010《中国2型糖尿病指南》十大新要点(上)自从2010年《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称《指南》)颁布以来,本刊陆续刊登了一些解读文章。
但依然有许多读者在咨询关于新指南变更的问题。
为此,本刊邀请了湖北省新华医院刘佩文教授为我们做一次全面的点评。
总结2010新《指南》有4大特点:①创新:汇集了国内外大量最新循证医学研究的结果;②全面:从流行病学到分型分期,从教育预防到诊断治疗;③实际:符合中国国情与中国糖尿病患者实际病情;④实用:具有科学性、前瞻性、可操作性,是指导我国临床医生防治糖尿病的纲领性文件。
新《指南》也应是各位“糖友”学习了解的书籍,以便和医生更好地配合,战胜糖尿病,享受生活!刷新了中国糖尿病患病率2007～2008年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,杨文英教授牵头进行了14省糖尿病流行病学调查后发现,我国20岁以上成年人的糖尿病患病率已高达9.7%。
也就是说,在中国几乎每10名成年人中就有1名糖尿病患者,中国成人糖尿病患者总数已高达9240万,糖尿病前期患者1.48亿。
这也意味着我国已成为1/ 4世界上糖尿病患者最多的国家。
糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”,包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。
防治糖尿病确实刻不容缓!糖尿病的诊断标准不变,但糖化血红蛋白将会作为诊断标准之一关于糖尿病的诊断标准,新《指南》沿用了2007版标准,而没有将糖化血红蛋白(HbA1c)作为诊断标准。
这是因为我国HbA1c 诊断糖尿病切点的资料相对不足,尤其是我国HbA1c测定的标准化程度不够。
因此,过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准,势必造成高误诊和漏诊率。
当然需要强调的是,因流行病学和循证医学研究证明HbA1c 能稳定和可靠地反映患者的预后情况,将HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已在临床广泛应用。
当今对HbA1c 用于糖尿病诊断指标的研究越来越多,且得到了极大的关注。
2010年美国糖尿病学会已经把HbA1c≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准,最近世界卫生组织也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为诊断糖尿病的工具,并建议将HbA1c6.5%作为诊断糖尿病的切点。
同为2型糖尿病，为何血糖控制目标各不同许多糖友在相互交流之中发现，医生告诉每个人的血糖目标值并不相同，那同样是2型糖尿病患者，为什么每个人的指标不一样呢？个体化控制目标才是合理的2010版《中国2型糖尿病防治指南》中血糖控制目标为：空腹血糖3.9~7.2mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%。
并以此为依据，根据患者具体情况，调整血糖控制目标。
对比2007版《中国2型糖尿病防治指南》，2010版指南将血糖控制目标由一个固定的值修改为一个范围，如空腹血糖在3.9~7.2mmol/L，医生将根据患者的具体情况制定个体化血糖控制目标，为什么会有这样的一个修改呢？这主要是综合考虑高血糖、低血糖对患者造成的影响。
由于发生一次低血糖对身体所产生的危害，足以抵消长期严格控制血糖所带来的益处。
因此，设定血糖控制目标最关键的原则就是在控制高血糖的同时减少低血糖的发生，这也就是为什么只有个体化的血糖目标对于糖尿病患者才是合理的。
三类患者需严格控制血糖中青年、病程较短、没有明显心脑血管疾病的糖尿病患者：空腹血糖4.4~6.1mmol/L,餐后血糖＜8.0mmol/L,HbA1c＜6.5%，尽量使HbA1c＜6.0%；胰岛素治疗的非危重患者餐前血糖应尽可能＜7.8mmol/L且随机血糖＜10.0mmol/L,HbA1c＜7.0%。
此外，如患者病情较轻，通过饮食、运动和服用降糖药物等治疗方式，便可使血糖控制达标而不发生低血糖的患者，这类患者应尽可能使血糖正常或接近正常。
适当放宽目标的2型糖尿病1.年龄在70岁以上的老年患者可以控制得稍微宽泛一些，在安全的前提下尽量达到一般标准：空腹血糖6.0~7.0mmol/L，餐后2小时8.0~10.0mmol/L，HbA1c在6.5%~7.0%之间。
对那些80岁以上高龄患者，可以在上述基础上再适当放宽。
2.合并严重并发症尤其合并有心脑血管疾病的糖尿病患者，或经常出现低血糖者，低血糖所引起的风险远远大于血糖控制不达标所带来的风险，这时首先要考虑减少低血糖对身体造成的严重伤害。
新版2型糖尿病防治指南解读10月16日，中华医学会糖尿病学分会正式发布最新一版《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》。
与2007年版相比，此次《指南》在糖尿病血糖控制目标、特殊人群血糖控制目标等方面均作出调整，同时首次提出糖尿病治疗流程图以及糖尿病并发症的临床筛查和诊断流程。
《指南》提出，糖尿病患者空腹血糖控制目标为每升3.9毫摩尔～7.2毫摩尔，非空腹血糖小于等于每升10毫摩尔。
与2007年版相比，血糖控制目标的范围有所放宽（2007年版空腹血糖控制目标为每升4.4毫摩尔～6.1毫摩尔，非空腹血糖为每升4.4毫摩尔～8毫摩尔）。
此外，糖化血红蛋白控制目标从2007年版的小于6.5%，变更为小于7%；危重患者血糖控制标准变更为7.8毫摩尔～10毫摩尔。
关于2型糖尿病治疗路径，《指南》提出，生活方式干预作为基础治疗措施，应贯穿始终。
二甲双胍是2型糖尿病首选药物，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。
如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。
如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次～2次预混胰岛素治疗，或采用3种口服药联合治疗（三线治疗）。
如采用上述方法血糖仍未达标，则应采用基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗（四线治疗）。
此外，《指南》强调降压、调脂和抗血小板等危险因素综合干预在糖尿病患者治疗中的重要作用，并制定了相应的筛查和临床决策路径，特别是对于中危、高危糖尿病患者，服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗已提升至一级预防措施。
此外，《指南》不推荐我国采用糖化血红蛋白指标诊断糖尿病。
《指南》主要执笔人之一、中华医学会糖尿病学分会副主任委员陆菊明教授解释说，虽然世卫组织已建议条件成熟地区采用上述方法诊断糖尿病，但目前我国仍缺少相关研究资料，且糖化血红蛋白测定标准化程度不够，测定仪器和测定方法的质量控制存在明显地区差异，一旦开展，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。
2007版中国2型糖尿病防治指南（个人简化版本）流行病学：2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。
在18岁以上的人口中，糖尿病患病率为 2.6%，城市 4.5%，农村 1.8%我国糖尿病流行特点：1T2DM为主，占93.7%，T1 5.6%，其它0.7%。
2经济发达程度和个人收入与患病率有关320岁以下人群T2DM显著增加4未诊断的DM比例高于发达国家5表型特点：我国T2DM患者平均BMI在24kg/m2左右，而白种人多超过30。
国人腰围男性＞85，女性＞80者常伴有多种心血管危险因素。
诊断标准：我国采用WHO1999年标准。
空腹状态指至少8小时没有进食热量。
基本原则：因不能根治，要予以终身密切关注，近期目标：控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标：预防慢性并发症提高生活质量。
HbA1C:正常4-6%，在治疗之初至少每三个月查一次，达标后可6个月一次。
患有血红蛋白异常性疾病的患者，应以空腹和/或餐后血浆血糖为准。
血糖自我监测频率：血糖控制差的或危重者每天4－7次，直至稳定，之后每周1－2天。
INS治疗者治疗开始阶段每日至少5次，达标后每日2－4次。
口服药者达标后每周2－4次。
血糖控制和目标值HbA1c(%) ＜6.5空腹/餐前血糖 4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)餐后2小时血糖 4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl)血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0HbA1c（%） 6.5 6.5-7.5 ＞7.5营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。
营养治疗的目标■获得并维持理想的血糖水平■减少心血管危险因素■提供均衡营养的膳食■维持合理体重：体重在3-6个月期间减轻5%~10%。
消瘦的恢复并长期维持理想体重饮酒■限制饮酒量，不超过1~2份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）体力活动运动频率和时间为每周至少150分钟胰岛素的起始治疗：a1型糖尿病发病时b2型糖尿病在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果仍未达标，即可口服药＋胰岛素联合治疗。
2007年《中国2型糖尿病防治指南》序当今，全球人类的健康面临的糖尿病威胁正日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数正在人类中快速增长。
根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，目前全球有糖尿病患者 2.33 亿，而且正以每年新发700 万患者的速度猛涨。
按目前速度增长的话，估计到2025 年全球将有3.80 亿人患糖尿病。
目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。
我国在80 年代初糖尿病患病率仅为1%，2002 年增到2.6%。
目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8% 左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病。
我国目前至少有糖尿病患者2600 万，而且还有相近数量的已有血糖增高但尚未达糖尿病诊断界标的候补者。
按IDF 的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767 人，或每小时有新发糖尿病患者115 人。
不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着患者的生活质量及寿限，并极大程度地增加保健开支。
因此，糖尿病已成为中国人亦是全球人类的生活和生存的共同威胁。
迫于目前的严峻形势，IDF 在2006 年发起了一项称之为Unite for Diabetes（为糖尿病联合起来）的行动。
已完成的任务之一是IDF 吁请联合国通过了关于糖尿病的决议案，由联合国提请所有会员国对糖尿病威胁人类的健康予以充分关注。
有我中华医学会糖尿病学分会参与的这项吁请在2006年12月联合国全体成员国会议上顺利通过，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视。
鉴于我国糖尿病发病的形势，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托在全国大、中、小城市及重点县进行“ 中国糖尿病防治指南” 项目推广。
《中国糖尿病防治指南》项目以“ 九·五国家糖尿病防治规划纲要” 为依据，坚持预防为主的方针，目的是统一和规范全国糖尿病防治工作，使全国各级医务工作者对糖尿病防治管理有一个共同的认识并予共同遵守和执行。
