老年人健康管理随访表

控制满意 不良反应
控制不满意 并发症
每日 次 每次
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月 日检查日期： 月 日服
药依从性
糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %糖化血红蛋白 %糖 化血红蛋白 % 检查日期： 月 日检查日期： 月 日检 查日期： 月 日检查日期：
糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %糖化血红蛋白 %
月
日 服药依从性 规
律 间断 不服药
检查日期： 月 日检查日期： 检查日期： 月 日 检查日
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社会服务知识店铺
服药依从性 药物不良反应
低血糖反应
随访分类
药物名称 1 用法用量 用 药物名称 2 药 用法用量 情 药物名称 3 况 用法用量 其他药物 用法用量 转 原因 诊 机构及科别 下次随访日期 随访人员签名
规律
间断
断 不服药 不服药 规律 间断
不服药 规律
间断
不服药 规律
间断
门诊 家庭 电话
门诊 家庭 电话
门诊 家庭 电话
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其他：
其他：
其他：
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老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。

2.健康生活方式和健康状况评估:包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3。

体格检查:包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4.辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血)。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5。

告知居民健康体检结果并进行相应干预.（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3)告知居民一年后进行下一次健康检查。

6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。

2.加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。

3。

预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。

对行动不便、卧床居民可提供上门服务.4。

每次年检后及时将相关信息记入健康档案。

五、考核指标及解释1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100%.六、附表1.老年人健康体检年检表2。

老年人健康管理随访表附表1:老年人健康体检年检表＊＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1。

症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常□□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□□望形体态 1.体壮 2.体弱□□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑□□闻气味1.未见异常 2.异常: □/□□/□问诊寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热□/□□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛 1.有 2.无□□疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次 1.未见异常 2.异常（次/ 天）□□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□□体质辨识 1.平和体质2.气虚体质 3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估 1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2 体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗 1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊 1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期。

居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。

转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。