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医疗安全(不良)事件培训

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医疗安全不良事件培训

医疗安全不良事件培训

医疗安全不良事件培训背景随着医疗行业的发展，医患矛盾、医疗纠纷也随之增多，各种医疗安全事件不断发生。

医疗安全事件的发生不仅令患者和家属痛苦不堪，也让医护人员倍感压力和疲惫。

因此，针对医疗安全事件的不断发生，开展医疗安全不良事件培训是必不可少的。

培训目的•提高医护人员对医疗安全管理的重视和认识；•加强医护人员对不良事件的预防和控制能力；•提高医护人员的应急处理能力，减轻事件影响。

培训内容1. 医疗安全事件的定义和分类医疗安全事件是指患者在接受医疗服务过程中，由于医护人员的瑕疵行为或不当操作而导致的安全事故。

安全事件一般可分为以下几类：•患者误诊或漏诊；•医疗器械事故；•医疗纠纷或医疗过失；•医药误用或药物不良反应；•医护环境安全事故。

2. 医疗安全事件的识别、报告和处理流程医疗安全事件的识别和报告是事件处理的第一步。

患者或家属发现医疗安全事件，应及时向医务人员报告并尽快作出记录。

医务人员也应定期对医疗安全进行巡查，及时发现问题并上报。

处理流程包括事件调查、责任认定和事故处理等三个环节。

3. 医疗安全管理针对医疗安全事件，医院应逐步完善安全管理工作，推动医疗安全工作的深入开展。

提高医护人员的医疗素质、加强医护人员的培训、制定相关的管理规定和岗位责任等，都是医疗安全工作中必不可少的环节。

培训效果通过医疗安全不良事件培训，医护人员的安全管理意识得到了提高，更好地能够掌握预防、处理不良事件的技能和方法，减少了不良事件的发生。

同时，也提高了医护人员的素质和应急处置能力，为提高医疗服务质量打下了坚实的基础。

医疗安全不良事件培训是体现医院对患者安全保障的必要措施。

医院应注重医疗安全管理，强化对医护人员的控制与教育，提高医疗服务的质量和安全性。

希望医院在开展医疗安全不良事件培训的同时，能够加大对医护人员的宣传和教育力度，达到安全管理的最佳效果。

医疗安全(不良)事件报告制度培训

医疗安全(不良)事件报告制度培训

下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
05
培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
03
报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。

医疗安全不良事件培训

医疗安全不良事件培训
2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不 认真查对事件。
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：

2024年医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题

2024年医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题

2024年医疗安全（不良）事件报告制度培训考试试题1.医疗质量（安全）不良事件是指在医疗机构内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。

该说法：（）A.正确（正确答案）B.错误2.医疗质量（安全）不良事件分为（）个等级。

A. 1B. 2C. 3D.4（正确答案）E. 53「非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。

”属于（）级事件A.I （正确答案）B.IIC.IIID.IV4「在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。

”属于（）级事件A. IB.∏（正确用C.IllD.IV5.“虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。

”属于（）级事件A.IB.IIC.IΠ（正确答案）D.IV6「由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

”属于（）级事件。

A.IB.IIC.IIID.W（正确答案）7.强制性报告的医疗质量（安全）不良事件包含（）、（）级事件。

A.I （正确答案）B.11（正确答案）C.IIID.IV8.医疗质量（安全）不良事件报告上报形式有（）、（）、（）A.网络直报（正确答案）8.电话或口头报告（正确答案）C.书面报告（正确答案）9.重大事件及可能迅速引发严重后果的不良事件使用什么形式报告？OA.书面报告B.网络直报C.在紧急处理的同时1小时内口头或电话上报（正确答案）D.不用报告10. 一般不良事件要求事件发生后（）内报告。

A.IhB.12hC.24hD.48h（正确答案）E.72h∏.根据二甲细则及三综评审要求，医疗安全（不良）事件呈报实行非惩罚制度。

我院医疗质量（安全）不良事件以鼓励自愿报告为主，对主动报告或积极提供不良事件的科室及个人给予表扬,每报告一例奖励绩效（）元。

A.10B.20C.30D.40E.50（正确答案）12.发现器械设备不良事件应报告哪个部门？OA.医务科B.护理部C.医学装备管理科（正确答案）D.财务科E.保卫科13.以下具体的不良事件应上报部门，叙述正确的有哪些？A.微机系统故障一信息科（正确答案）B.血液制品污染一输血科（正确答案）C.骨科内固定材料断裂一医学装备管理科（正确答案）D.针刺伤一医院感染预防控制科（正确答案）E.管路滑脱、压疮、跌倒、坠床、烫伤、烧伤T护理部（正确答案）14.医学检验类、医技检查类、病理类，如报告错误、迟报、漏报、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症及其它，应该及时报告不良事件。

医疗安全不良事件管理培训试题(含答案)

医疗安全不良事件管理培训试题(含答案)

医疗安全不良事件管理培训试题(含答案)一、单项选择题（每题5分，共25分）1. 下列哪项不是医疗安全不良事件的定义？（）A. 任何在医疗机构内发生的可能对患者造成伤害的事件B. 任何在医疗机构内发生的实际对患者造成伤害的事件C. 任何在医疗机构内发生的预期之外的事件D. 任何在医疗机构内发生的对患者造成伤害且与医疗服务相关的事件答案：B2. 下列哪项不是医疗安全不良事件的分类？（）A. 医疗事故B. 医疗差错C. 医疗风险D. 医疗意外答案：C3. 在医疗安全不良事件的管理中，下列哪项不是医疗机构的职责？（）A. 建立医疗安全不良事件报告制度B. 制定医疗安全不良事件处理流程C. 对医疗安全不良事件进行调查和分析D. 对医疗安全不良事件的责任人员进行处罚答案：D4. 下列哪项不是医疗安全不良事件报告的原则？（）A. 及时性B. 真实性C. 完整性D. 公开性答案：D5. 下列哪项不是医疗安全不良事件处理的原则？（）A. 及时处理B. 科学分析C. 积极应对D. 责任追究答案：D二、简答题（每题10分，共30分）6. 请简述医疗安全不良事件的定义和分类。

答案：医疗安全不良事件是指在医疗机构内发生的可能对患者造成伤害的事件。

根据对患者造成的影响程度，可以分为医疗事故、医疗差错、医疗风险和医疗意外。

7. 请简述医疗机构在医疗安全不良事件管理中的职责。

答案：医疗机构在医疗安全不良事件管理中的职责包括：建立医疗安全不良事件报告制度，制定医疗安全不良事件处理流程，对医疗安全不良事件进行调查和分析，以及对医疗安全不良事件的责任人员进行处理。

8. 请简述医疗安全不良事件报告的原则。

答案：医疗安全不良事件报告的原则包括：及时性、真实性、完整性和保密性。

及时性要求事件发生后及时报告；真实性要求报告的事件内容真实可靠；完整性要求报告事件的所有相关信息；保密性要求保护患者隐私和医疗机构的商业秘密。

三、案例分析题（共45分）9. 案例：某医疗机构发生了一起医疗事故，患者在手术过程中出现意外，导致重伤。

医疗安全(不良)事件报告制度培训

医疗安全(不良)事件报告制度培训

报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
02
医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
01
02
03
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
04
医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析

医疗安全不良事件培训总结

医疗安全不良事件培训总结说起医疗安全不良事件的培训，可能大多数人第一反应就是：这又是个枯燥无味的理论课程吧？但经过这次培训，我的想法发生了大转变。

原本以为那些枯燥的安全规定、流程和数据会让我脑袋一片空白，谁知道，听完后不仅对医疗安全有了更深的理解，甚至还觉得自己对医疗系统的责任心重了不少。

想想其实也挺有意思的，不是吗？这事儿说起来，跟我们每天的生活息息相关，和我们每个人的健康都挂钩，谁说这不重要？培训的老师特别有意思，不是那种让人觉得“头疼”的讲解员。

听他讲，我真心觉得他好像是个能把枯燥的医疗安全知识讲得像故事一样的人。

讲到最关键的部分时，他甚至用了一些夸张的手法，把那些医疗事故的后果描述得生动极了。

比如他说：“如果你不小心把患者的名字弄错了，那后果就可能是一场大灾难。

”这不是说随便搞错一个名字就会有大事发生，但我当时忍不住笑了一下，谁知道，笑过之后，才发现自己已经进入了那种“深思熟虑”的状态了。

怪不得有人说，“笑一笑，十年少”，笑过后我突然就变得认真起来。

老师讲的那些实际的案例让我震惊了一下。

不是那种遥远的、好像跟自己毫不相干的事情，而是发生在身边，可能就发生在你我周围的事。

比如有个案例，患者因为某个小小的药物误用，结果引发了严重的副作用。

哎呀，想想就觉得可怕啊！这类事情看似简单，但背后往往牵扯着大量复杂的流程和责任链条。

其实这让我明白了一个道理——医疗安全可不是随便一拍脑袋就能做到的事，需要每一个环节的人都绷紧神经，时刻保持警惕。

然后，培训中有个环节是模拟情景的，真的是活生生的“事故重现”！参加这个环节的时候，大家分成了小组，每个人都扮演不同的角色。

有的人是患者，有的人是医生，还有的扮演护士、药剂师什么的。

每个角色都要按照既定流程来进行操作，出了问题后大家要讨论解决方案。

当时，我是护士角色。

不得不说，那一刻真的是“真刀真枪”的演练。

虽然大家都知道这是模拟，但我却感觉自己的责任重大。

假设真的发生了这种情况，我该怎么做？如果那时候处理不当，后果可想而知。

2024年医疗安全不良事件培训记录

医院医疗安全不良事件培训记录
培训时间：
2024年2月26日15:00
地点：
医院第三学术报告厅
培训内容：
医疗安全不良事件报告制度
主讲人：
某某
参加培训人员：
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年2月26日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某主要讲解了医疗安全工作中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全。规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。授课老师再次讲解了医疗安全(不良)事件等级划分：按事件的严重程度分4个等级:I级事件(警告事件)--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件(隐患事件)一由于及时发现错误，但未形成事实。
全体职工
记录人
小小
培训总结：
2024年5月24日下午15:00由医务科组织本次培训，授课老师为医务科科长某某给全院职工进行培训。
医务科科长某某讲解了医疗安全防范的措施和预防。其中重点提到六个方面原因:一是医务人员要树立正确的医德观;二是加强业务技术能力，继续提高;三是加强监督考核;四是重视医患沟通，注重交流技巧和能力;五是加强法律观念和自我防范意识;六是健全医疗安全管理制度和网络。医疗安全工作要做到系统、规范、科学地管理，更好地为社会和医院发展服务，最大限度控制和避免医患纠纷的发生，医疗安全工作要立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院经济发展为目标，对医疗安全管理工作进行系统规范的管理。它涉及到医疗安全工作的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机制等多方面的问题。

医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题(含答案)

医疗安全(不良)事件报告制度培训考试试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 以下哪项不是医疗安全（不良）事件报告制度的目的？A. 提高医疗质量B. 加强医疗安全C. 促进医患关系和谐D. 降低医疗成本答案：D2. 医疗安全（不良）事件报告制度中，哪类事件需要及时报告？A. 一般性差错B. 重大医疗事故C. 医疗纠纷D. 轻微医疗差错答案：B3. 医疗安全（不良）事件报告的时间要求是？A. 发现事件后24小时内报告B. 发现事件后3天内报告C. 发现事件后1周内报告D. 发现事件后立即报告答案：D4. 以下哪项不属于医疗安全（不良）事件的报告内容？A. 事件发生时间B. 事件经过及原因C. 事件处理结果D. 患者家属意见答案：D5. 医疗安全（不良）事件报告的对象是？A. 上级领导B. 科室同事C. 患者及家属D. 所有相关人员答案：D6. 以下哪项不是医疗安全（不良）事件报告制度的原则？A. 及时报告B. 真实报告C. 全面报告D. 鼓励报告答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）7. 医疗安全（不良）事件报告制度的目的包括哪些？A. 提高医疗质量B. 加强医疗安全C. 促进医患关系和谐D. 降低医疗成本E. 提高医务人员责任心答案：ABCE8. 医疗安全（不良）事件的报告范围包括哪些？A. 药物不良反应B. 医疗设备故障C. 医疗差错D. 医疗事故E. 患者坠床答案：ABCDE9. 医疗安全（不良）事件报告的要求包括哪些？A. 发现事件后立即报告B. 详细记录事件经过及原因C. 积极参与事件处理D. 保护患者隐私E. 提交书面报告答案：ABCDE10. 医疗安全（不良）事件报告制度的作用包括哪些？A. 提高医疗质量B. 加强医疗安全C. 促进医务人员成长D. 增进科室间沟通E. 降低医疗纠纷风险答案：ABCDE三、简答题（每题10分，共30分）11. 请简述医疗安全（不良）事件报告制度的目的。

医疗安全不良事件培训课件

负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
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3.各相关职能部门负责对本系统安全（不良） 事件进行整理汇总、统计、分析，提出系 统改进办法并进行教育培训，减少或避免 类似事件再次发生。
4．负责对相关人员进行医疗安全（不良） 事件报告知识培训。
各部门职责
（三）质量管理办公室： 1. 负责全院医疗不良事件的收集、统计、分析及总结报告，
并根据情况上报上级监管部门。 2.发生Ⅰ级和较为严重后果Ⅱ级事件时，负责召集院内有
（十二）设备器械相关事件：设备故障或使用不当 导致的不良事件。
（十三）医疗技术检查、检验相关事件：检 查人员无资质、标本丟失或弄错、试剂管理、 医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果 等。
（十四）行政后勤事件：
1、设施不良事件：医院建筑、通道、其他工 作物；天灾、有害物质歪斜等相关事件。
2、治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力 等。
2、紧急电话报告：
仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严 重后果的紧急情况使用，并随后履行书面 补报。夜间及节假日应统一上报医院行政 总值班。
各部门职责
（一）医务人员和一线相关科室： 1.识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的改进建议，
科内对不良事件进行登记，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、 主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。 2.一线相关科室负责落实医疗安全（不良）事件持续质量改进措施的实 施。 3. 各科室对已发生的医疗安全（不良）事件应在5个工作日内组织本病区 医务人员认真讨论，查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防 不良事件的再次发生。对部分医疗安全（不良）事件参加质量管理科组 织的全院性讨论并进行根因性分析。 4. 每月对科室发生的医疗安全（不良）事件进行统计、分析。 5. 医疗安全（不良）事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补 救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、 器械、用具、病历和医疗记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移 或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对 现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有 关规定。
各部门职责
（ 四）医院质量与安全管理委员会 1．每半年讨论质量管理科提交的医疗安全
（不良）事件，并制定相关事件的质量持 续改进措施或建议。 2．根据事件的性质、是否主动报告、报告 的先后顺序以及事件是否得到持续质量改 进等方面，给予报告的个人或科室一定的 奖惩建议。
上报时限
1．在一般医疗安全（不良）事件发生后5 个工作日内进行上报，主要上报不良事件 发生的对象、时间、地点和发生的简要过 程，简要写明采取的措施及处理情况。
3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；
4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解 的；
5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件 的情况。
报告方式
1、书面报告 发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发
现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件 报告单》，报至质量管理办公室（医务科）
（十五）其他事件：非上列之异常事件。
医疗安全（不良）事件报告制度
鼓励自愿、保密性、非惩罚性、公开性。 全院范围内适用。 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解。
医疗安全（不良）事件报告原则
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范 畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处 理条例》（国发[1987]63号）、
患者安全目标
目标十：鼓励患者参与医疗安全
制度依据
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《护士条例》、《中华人民共和国 执业医师法》、 《医疗质量安全事件报告 暂行规定
医疗安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活 动中以及医院运行过程中，任何可能影响 患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影 响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
发生医疗安全(不良)事件的科室或当事人
关人员（包括分管院领导在内）进行全院性的根因分析。 3.及时掌握医疗安全（不良）事件的上报情况，跟踪职能
部门监管流程及整改成效，对发生频率较高的或重大的医 疗安全（不良）事件组织相关职能部门专题讨论，并提出 改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研 究，制定对策。 4. 负责对全院工作人员进行医疗安全（不良）事件报告知 识培训具体安排。 5．质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析。
2. 严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ 级事件）应在发现该事件后2小时内电话上 报，紧急情况处理的同时应立即电话报告 相关部门，纸板上报表2个工作日内上交。
上报流程
1．当发生医疗安全（不良）事件后，当事人应进行上报， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内 容。一般不良事件要求5个工作日内上报质量管理科，严 重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ级事件）应2小时内 或在处理的同时口头或电话上报告科室负责人，同时上报 相关职能部门，由职能部门核实结果后再上报分管院领导， 纸板上报表2个工作日内上交质量管理科。
2．对于Ⅰ级和Ⅱ级医疗安全（不良）事件，职能部门接 到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理 等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整 改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭 在萌芽状态。
3.质量管理科接到医疗安全（不良）事件后根据类别和程 度分级组织相关职能部门进行处理。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
适用范围
适用于本院内发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、预防接种 不良反应、院内感染个案报告、需按特定 的报告表格和程序上报，其中药品不良反 应/事件、医疗器械不良事件再按本医疗安 全（不良）事件报告制度双重上报。
（七）医务人员安全事件：针剌、锐器剌伤、接触 化疗药、传染病等导致损害的不良事件。
（八）意外事件：烫伤、自残、猝死等。
（九）院内感染：可疑特殊感染事件。
（十）药物不良反应事件：用药过程中出现与用药 目的无关的损害事件等。
（十一）输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、 传送及输血不当引起的不良事件。
患者安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患 者身份识别的准确性
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防 止手术患者、手术部位及术式错误
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
患者安全目标
2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告 系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对 个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事 件的措施。
4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的 持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错 误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误， 但未形成事实。
卫生部医疗质量安全事件分级
一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害 后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死 亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能 障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组 织损伤或其他人身损害后果。
特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重 度残疾。
医疗安全（不良）事件类别
医疗（安全）不良事件类别 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院将其分为
（三）手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式 选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术； 手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件。
（四）非预期事件：非预期返院住院或延长住院时间。
（五）不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理 及汇报，导致不良后果加重的事件。
（六）基础护理事件：用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、 自杀、管道脫落、意外伤害、药物外渗等。
医疗安全（不良）事件报告与管理
患者安全
美国相关调查表明
其他人员（其
中30%-50%事故
中，有2%由护
士引起）
其他人员
13%
药师 11%
医生 38%
护士 38%
医疗差错、事故发生率
医生 护士 药师 其他人员
患者安全目标
近年来，由于医院管理理念的进步和病人 自主意识的增强，患者安全问题已经引起 世界卫生组织及众多国家医务界的高度关 注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成 员国密切关注患者安全，提出全球共同努 力，开展保证患者安全的行动。采取多种 有效措施，积极开展保障患者安全活动， 足见对医疗安全、患者生命安全的高度重 视。
以下十五类。 （一）一般诊疗事件： 1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 2、治疗不当：误治、治疗不及时；错用嘱错误：包括口头及书面。 4、诊疗记录不当：丟失、未按要求记录、记录内容失实
或涂改；无资质人员书写记录等。
（二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时； 未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意； 语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
医疗质量安全事件
医疗质量安全事件是指医疗机构及其医 务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医 药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、 器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损 害的事件。
医疗安全（不良）事件类型及主管部门
1.医疗相关不良事件——医务部 2.护理相关不良事件——护理部 3.感染相关不良事件——医院感染管理部 4.药品不良反应/事件——药剂科 5.医疗器械不良反应/事件——设备与医院资产管