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床旁教学查房规培医师汇报病史：患者聂某，女，69岁，农民，因“劳力性呼吸困难4月，加重伴咳嗽3天”于2016年12月04日11:11入院。
主要表现为劳力性呼吸困难，症状进行性加剧，本次受凉后急性加剧，夜间高枕卧位休息，伴咳嗽、咯黄色粘痰，痰量多易咯出，痰中带血。
入院查体：：T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：118/74mmHg。
步入病房，平卧位，神志清楚，精神萎靡，对答切题，查体合作。
口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。
双肺呼吸音粗，下肺可闻及散在的湿啰音，未闻及哮鸣音。
心浊音界临界大小，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅查：床旁心电图：窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T改变。
血脂：TC：7.15mmol/L，TG：1.93mmol/L，HDL-C：1.20mmol/L，LDL-C：5.32mmol/L；同型半胱氨酸：19.2umol/L；肝功：TP：67.0g/L，ALB：33.7g/L，其余正常；空腹血糖：3.45mmol/L；糖化血红蛋白：7.7%；胸部CT：肺部感染，心影大，；颈部血管彩超：双侧颈动脉斑块形成，右侧锁骨下动脉起始部斑块形成，右侧椎动脉走行稍弯曲，血流阻力指数增高，左侧椎动脉血流阻力指数增高；心脏彩超：左房、左室偏大（LA35mm、LV51mm），主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻中度），左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。
既往有高血压病、2型糖尿病及糖尿病肾病史。
规培医师补充病史：追问病史吸烟及饮酒史。
主任医师补充病史：应询问既往有无冠心病、高血压及糖尿病遗传病史。
规培医生体格检查。
主任医师补充查体：查体时应注重保暖，注意其四肢指端循环是否良好。
全体查房成员返回示教室规培医师：目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA）：1）患者冠心病危险因素多（年龄、高血压、2型糖尿病）；2）主要表现为劳力性呼吸困难，夜间高枕卧位休息；3）查体：BP：118/74mmHg，口唇轻度发绀，肝颈静脉返流征阴性，心浊音界临界大小，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿；4）床旁心电图：窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T改变。
活动类型教研室时间参加人员活动目的病历摘要分析思考题精选文档ICU 教课活动记录表教课查房主持人陈天明副主任医师ICU 教研室肩负科室ICU2015 年 1 月 8 日地址ICU 病房及办公室本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、经过查房，使全部临床医师掌握急性左心衰的要点查体方法、临床表现和特色，以及诊断惯例。
一、基本状况患者，李伯恒，女，82 岁，因“呼吸困难 2 小时余”住院，住院号：0952144二、病历特色1、老年男性，急性发病；2、患者于住院前 2 小时余无显然诱因突发胸闷，气促、呼吸困难，伴大汗淋漓、伴头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无显然咳嗽咳痰，无畏寒、发热，歇息后无缓解，到我院急诊就诊，予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治疗，未见无缓解，为进一步治疗，急诊拟“急性左心衰”收住我科。
起病以来，患者精神差，大小便未解；3、既往多次近似病史发生，在我院住院，诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠芥蒂、 2 型糖尿病等” ，长久服用药物（缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻）、否定有“肺结核、肝炎”等病史，否定食品、药物过敏史，预防接种史不详；4、体查： BP 142/73mmHg ，P 111 次 /分， R 37 次 /分， T 37.1℃，神志清，急性病容，端坐呼吸，对答贴题，体查合作。
浑身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，口唇及四肢尾端发绀。
两侧瞳孔等圆等到大，直径约2.5mm，对光反射敏捷。
气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在哮鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，中腹可见一纵性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛。
双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：急诊查心电图示：窦性心动过速，陈腐性（？）下壁心肌堵塞，中度 ST 压低。
三、初步诊断1、急性左心衰2、肺部感染？3、高血压病4、2 型糖尿病5、结肠癌术后1.急性左心衰的概括？2.急性左心衰的病因？3.急性左心衰的临床表现有哪些？4.急性左心衰的治疗有哪些？教一、病房内学 1.次序进入病房查 2.听取管床医师报告病历、同时检查病历房 3.住院医师增补住院后治疗具 4.住院医师进行有要点的体格检查体 5.必需时纠正体检手法温次序过 6.返回医生办公室进行查房剖析议论解说总结程二、办公室（一）就坐，解说查房目的（二）查房方面1、解说要点体检方法。
教学查房具体过程
(1)疲劳乏力：平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力是左心衰竭的早期症状
(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解称为“劳力性呼吸困难” 随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力活动时劳动力逐渐下降有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难但在夜间熟睡后突然胸闷气急而需被迫坐起轻者坐起后数分钟可缓解但有的伴阵咳咳泡沫痰若伴有哮喘可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平卧时静脉回流增加膈肌上升肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关左心衰竭严重时患者即使平卧休息也感呼吸困难被迫取半卧位或坐位称为端坐呼吸由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位可减轻肺淤血且横膈下降又可增加肺活量
(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质随后渗入到肺泡内影响到气体交换而引起的呼吸困难咳嗽泡沫痰等综合征由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿” 它是肺水肿中最常见最重要的类型此处所讨论的均指心源性肺水肿而言心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死乳头肌断裂风湿性心瓣膜病恶性高血压急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起一般说来使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上即可发生急性肺水肿根据肺水肿的发展过程和临床表现可将其分为以下5期：
①发病期：症状不典型患者呼吸短促有时表现为焦虑不安体检可见皮肤苍白湿冷心率增快 X 线检查肺门附近可有典型阴影
②间质性肺水肿期：有呼吸困难但无泡沫痰有端坐呼吸皮肤苍白常有发绀部分病人可见颈静脉怒张肺部可闻及哮鸣音有时伴有细湿啰音
③肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽极度呼吸困难咳粉红色泡沫样痰等症状体检发现双肺布满大中水泡音伴哮鸣音并有奔马律颈静脉怒张发绀等表现
④休克期：严重患者可进入此期表现为血压下降脉搏细数皮肤苍白发绀加重冷汗淋漓意识模糊等此期肺部啰音可减少但预后更加恶劣
⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱濒于死亡
根据心排血量的不同临床上将急性肺水肿分为两型：
第Ⅰ型：即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿” 临床多见患者血压常高于发病前并有循环加速心排血量增多肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现其心排血量增多是相对性的实际上比发病前有所降低但仍较正常人安静状态下的心排血量为高此型多由高血压性心脏病风湿性心脏病(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全) 梅毒性心脏病输血输液过多或过快等引起采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效
第Ⅱ型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿” 患者血压不变或降低并有心排血量减少脉搏细弱肺动脉压升高等表现多见于广泛急
教学查房具体过程性心肌梗死弥漫性心肌炎风心病高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病用降低静脉回流的方法治疗可有暂时效果但易引起休克
(4)咳嗽咳痰与咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致咳嗽是左心衰竭的主要症状之一在急性左心衰竭时更为明显有时为心衰发作前的主要表现咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重同时可咳出泡沫痰急性肺水肿时可咳出大量粉红色泡沫样痰二尖瓣狭窄急性肺水肿及肺梗死等均可引起咯血色鲜红量多
少不定
(5)其他症状：左心衰竭时可出现发绀夜尿增多左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状脑缺氧严重者可伴有嗜睡神志错乱等精神症状严重
病例可发生昏迷
(6)体征：除原有心脏病的体征外左心衰竭后引起的变化主要有以下几方面
①心脏方面体征：左心衰竭时一般均有心脏扩大以左心室增大为主但急性心肌梗死引起的左心衰竭及风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭可无左室扩大后者仅有左心房扩大心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律肺动脉瓣区第二心音亢进第二心音逆分裂左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出
现心尖区收缩期杂音左心衰竭时常出现窦性心动过速严重者可出现快速性室
性心律失常交替脉亦为左心衰竭的早期重要体征之一
②肺脏方面体征：阵发性夜间呼吸困难者两肺有较多湿啰音并可闻及哮鸣音及干啰音吸气及呼气均有明显困难急性肺水肿时双肺满布湿啰音哮鸣音
及咕噜音在间质性肺水肿时肺部无干湿性啰音仅有肺呼吸音减弱约1/4左心衰竭患者发生胸腔积液
4、提问住院医师：急性左心衰的治疗有哪些？
【解答】：[1] 快速洋地黄化选用地高辛或西地兰静脉注射；当不能肯定近期内是否用过洋地黄时，可选用西地兰0.01mg/kg。
[2] 利尿可选用速尿或利尿酸静脉注射，促使钠和水的排泄，消除水肿。
[3] 镇静当患儿极度烦躁不安时，首选吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，此药有抑制过度兴奋的呼吸中枢的作用，可以缓解呼吸困难，且可使周围血容量增加，减少静脉回流。
用时注意掌握剂量，新生儿及休克、昏迷、呼吸衰竭禁用，婴幼儿慎用。
[4] 吸氧在通氧的玻璃瓶中装入50-60%酒精，每次吸氧10-20min，间隔15-30min，重复1-2次，可使肺泡内的泡沫因表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换，
[5] 减少静脉回流患儿采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量。
严重者可采用束臂带同时束缚3个肢体，压力维持在收缩压与舒张压之间，每
15min轮流将一肢体的束臂带放松15min，换缚未束肢体。
[6] 肾上腺皮质激素有强心、抗醛固酮、对抗利尿激素的作用，可短期应。
