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跟骨骨折开放复位植骨及内固定术
一概述
跟骨为足部内外侧纵弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重功能有着很大影响。
跟骨骨折开放复位植骨及内固定术适用于累及距下关节的跟骨塌陷形骨折、舌形或塌陷形伴粉碎骨折者。
二麻醉方式及术前准备
1.麻醉方式
硬脊膜外麻醉或腰麻。
2.术前准备
术前准备骨刀、各种类型钢板和螺丝钉等骨科器械。
三适应证
累及距下关节的跟骨塌陷形骨折、舌形或塌陷形伴粉碎骨折者。
四禁忌证
跟骨严重粉碎骨折，估计手术不能恢复其关节面的正常关系及其外形者。
五手术步骤
手术大体步骤：①于外踝尖后方处开始做一弧形切口，向下向前延伸至第2楔骨处。
沿皮肤切口切开深筋膜，将腓骨肌腱向后牵开，切除距骨窦内的脂肪组织，显露跟骨、距骨的外侧面和距下关节。
②将骨膜剥离器插入塌陷骨折段深处，将塌陷的骨折块撬起恢复到正常位置，恢复关节面平整。
③将取自髂骨的骨松质片填塞到骨折的间隙内。
跟骨的侧方移位用手掌从跟骨内外侧向中央挤压纠正。
④骨折复位及植骨后，根据骨折线形状，可采用H形、Y形、T形等钢板和螺丝钉做内固定。
⑤按层次缝合切口。
六术后并发症
创伤性关节炎；扁平足畸形；跟底部疼痛。
七术后护理
术后护理用短腿管形石膏固定，踝关节保持于0°位，足呈中立位，足弓妥善塑形。
2周后换短腿管形石膏，可扶双拐不负重行走。
术后12周拆去石膏摄X线片，如骨折已愈合，即可在双拐辅助下开始逐渐练习负重行走。
八术后饮食
多饮水，新鲜水果蔬菜，高蛋白、高维生素、高含钙质食物。
切开复位内固定术治疗跟骨骨折跟骨骨折占附骨骨折的60%，多由垂直暴力所致。
我院自2005年8月－2008年2月采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，取得满意效果。
1资料和方法1.1一般资料本组病例共10例，男性8例，女性2例。
均为高处坠落伤所致。
按Sanders分型：二型6例，三型3例，四型1例。
其中1例伤后发生骨筋膜室综合征，为四型骨折。
1.2手术方法采用腰麻+连续硬膜外麻醉，在驱血止血带下进行。
手术取足跟外侧L形可延长切口，全层切开皮肤、皮下至骨膜，于骨膜下锐性剥离，向前掀起皮瓣，以克氏针于腓骨、距骨钻入折弯后牵开皮瓣，注意保护腓肠神经，显露跟距关节合跟晒关节。
翻开外侧壁骨块，翘起塌陷之后关节面，牵引外翻内移纠正内翻、短缩，以克氏针临时固定。
复位前突骨折和后关节面与载距突对位并临时固定，复位外侧壁。
C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，了解跟骨高度、宽度、后关节面及Bohler氏角和Gissane氏角恢复满意，无内外翻畸形，于跟骨外侧以跟骨钛板固定。
伤口内置引流管引出皮外，分层缝合伤口，石膏托固定。
术后48－72小时取出引流管（在一个工作日内引流量少于30毫升），三周去线。
石膏固定6－8周不负重功能练习，12周逐步练习负重。
2结果本组病例无一例皮肤坏死感染，合并腓肠神经损伤2例，全部获得随访，随访4-20个月。
根据美国足踝骨科协会知足踝临床评分系统，好：8例；一般：2例。
术后一年取出内固定3例，其中2例要求取出，1例因外侧疼痛取出固定后缓解。
3讨论跟骨骨折中75%为关节内骨折，如不纠正跟骨的增宽、后关节面对位差，均会导致腓骨肌腱撞击、创伤性关节炎等。
虽然无论何种治疗方法均可导致慢性疼痛，但对于波及关节的跟骨骨折，后关节面塌陷、距跟关节失去正常对合关系，日后必将造成关节炎。
采用手术方法尽可能恢复关节对位、纠正内翻畸形，从而最大限度地改善患者功能，延缓关节炎的发生，取得了满意的效果。
对于四型骨折，手术效果差，建议保守治疗。
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８ ０２８７．２０２０．０６．０４７·临床论著·两种切口内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折叶 猛，张 保，曹 溢，董 俊，项 辉，贾其余摘要：目的 比较跗骨窦切口与Ｌ形切口复位内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。
方法 将６８例ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者根据手术切口不同分为两组：３２例采用跗骨窦切口复位内固定（Ａ组），３６例采用Ｌ形切口复位内固定（Ｂ组）。
比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、切口并发症、Ｂ ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓ ｓａｎｅ角，末次随访时采用疼痛ＶＡＳ评分、ＡＯＦＡＳ踝－后足评分评价疗效。
结果 患者均获得随访，时间６～１８个月。
术中出血量及住院时间Ａ组均少（短）于Ｂ组（Ｐ＜０ ０５）。
术后及末次随访时两组Ｂ ｈｌｅｒ角、Ｇｉｓ ｓａｎｅ角均较术前显著增加（Ｐ＜０ ０５），两组间比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
末次随访时ＶＡＳ评分和ＡＯＦＡＳ踝－后足评分两组比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
术后切口并发症发生率Ａ组低于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论 跗骨窦切口与Ｌ形切口均为治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效入路，但跗骨窦入路患者住院时间短，术中出血量少，术后并发症少。
关键词：跟骨骨折；骨折固定术，内；跗骨窦切口；Ｌ形切口中图分类号：Ｒ６８３ ４２；Ｒ６８７ ３２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－０２８７（２０２０）０６－０８９５－０４ＴｗｏｋｉｎｄｓｏｆｉｎｃｉｓｉｏｎｓｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅ ＹＥＭｅｎｇ，ＺＨＡＮＧＢａｏ，ＣＡＯＹｉ，ＤＯＮＧＪｕｎ，ＸＩＡＮＧＨｕｉ，ＪＩＡＱｉ ｙｕ （ＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｆｅｉ，Ｈｅｆｅｉ，Ａｎｈｕｉ ２３００１１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃ ｔｕｒｅｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎ，３２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＡ）ａｎｄ３６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒ ｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＢ）．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａ ｔｉｏｎｓ，Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ，Ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６～１８ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｌｅｓｓ（ｓｈｏｒｔｅｒ）ｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０ ０５）．Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐ（Ｐ＜０ ０５），ｗｈｉｌｅｔｈｅｒｅｗａｓｎ′ｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎＶＡＳａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＧｒｏｕｐＡｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＢｉｎｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅ（Ｐ＜０ ０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎａｒｅｂｏｔｈｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌ ｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｕｔｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｈａｓａｓｈｏｒｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｌｅｓｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｆｅｗｅｒｐｏｓｔｏｐ ｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ；ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；ｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎ；Ｌ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ作者单位：合肥市第二人民医院骨科，安徽合肥 ２３００１１作者简介：叶 猛，男，主治医师，主要从事四肢骨折和足踝矫形研究，Ｅ ｍａｉｌ：ａｎｇｅｌａｎｄｙｅ＠１６３．ｃｏｍ ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位的关节内骨折，一般采用切开复位内固定手术治疗。
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析【摘要】目的探讨切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床效果。
方法对14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者采用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨。
结果经治疗后，根据maryland评分系]进行评价足部功能，优10足，良5足，差2足，优良率88.23%。
结论切开复位跟骨板内固定联合植骨治疗跟骨关节内移位骨折效果满意。
【关键词】跟骨骨折；钢板；内固定；植骨术doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章编号：1004-7484（2013）-07-3714-01在临床上最常见的跗骨骨折是跟骨骨折，大约75%为关节内骨折，据统计，20%-45%伴有跟骰关节损伤[1]。
跟骨骨折的治疗，尤其是关节内移位的骨折的治疗是临床的难题。
我们应用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨，治疗14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，效果显著，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年龄12-48岁。
双侧跟骨骨折3例。
受伤原因：高处坠落伤11例，交通伤3例。
均为闭合伤。
患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及ct检查，按照sanders[2]分类对骨折类型进行分类：ⅱ型4足，ⅲ型7足，ⅳ型6足。
1.2手术方法在伤后10-14天肿胀明显减轻后进行手术，腰麻或硬膜外麻醉。
患者取仰卧位，取跟骨外侧“l”形延长切口，采用无牵拉技术暴露术野，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，应用3枚克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体上，应用骨钳夹住骨骼粗隆骨折块，向后下方牵拉尽量恢复跟骨的高度、长度，同时复位外侧壁后用向中央挤压的手法恢复跟骨的宽度，纠正内外翻畸形，用骨膜剥离器反复撬拨关节内骨折，恢复bohler’s角和距下关节面解剖复位，在c型臂机下观察患足的bohler角、跟骨后关节的恢复情况。
跟骨骨折切开复位撬拨术距骨骨折伴脱位切开复位内固定术骨折内固定装置取出术四肢关节损伤与脱位手术肩锁关节脱位切开复位内固定术肩关节脱位开放复位术陈旧性肘关节前脱位切开复位术髋关节脱位切开复位术先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术髌骨半脱位外侧切开松解术髌骨脱位成形术急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术经关节镜急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术膝关节陈旧性前十字韧带重建术膝关节陈旧性后十字韧带重建术经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术膝关节单纯游离体摘除术经关节镜膝关节单纯游离体摘除术关节滑膜切除术(大)经关节镜关节滑膜切除术(大)关节滑膜切除术(中)经关节镜关节滑膜切除术(中)关节滑膜切除术(小)经关节镜关节滑膜切除术(小)半月板切除术经关节镜半月板切除术激光半月板切除术膝关节清理术经关节镜膝关节清理术踝关节稳定手术腘窝囊肿切除术腘窝囊肿切除术(单侧)腘窝囊肿切除术(双侧)骨骺固定手术骨骺肌及软组织肿瘤切除术四肢骨切除、刮除手术尺骨头桡骨茎突切除术髌股关节病变软骨切除软骨下钻孔术髌骨切除+股四头肌修补术移植取骨术髂骨取骨术取腓骨术距骨切除术四肢骨截骨术肘关节截骨术腕关节截骨术掌骨截骨矫形术股骨颈楔形截骨术股骨头钻孔与植骨术股骨下端截骨术跟骨截骨术关节融合术肘关节融合术踝关节融合术跟骰关节融合术近侧趾间关节融合术四肢骨骨关节成形术肘关节叉状成形术网球肘松解术尺骨延长术尺骨短缩术血管束移植充填植骨术股四头肌成形术髌韧带成形术胫骨结节垫高术先天性马蹄内翻足松解术足母外翻矫形术第二跖骨头修整成形术截肢术肩关节离断术肩胛胸部间离断术残端修整术上肢截肢术髋关节离断术大腿截肢术小腿截肢术足踝部截肢术截指术手部骨折手术手部掌指骨骨折切开复位内固定术手部关节内骨折切开复位内固定术本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术腕骨骨折切开复位内固定术舟骨骨折切开复位内固定术舟骨骨折不愈合切开植骨术+桡骨茎突切除术舟骨骨折不愈合植骨术月骨骨折切开复位内固定术月骨骨折不愈合血管植入术手部关节脱位手术手部关节脱位切开复位内固定术手部关节融合术局限性腕骨融合术指间关节融合术腕关节融合术手部骨切除术掌指骨软骨瘤刮除植骨术掌指结核病灶清除术舟骨近端切除术月骨摘除术月骨摘除肌腱填塞术手部成形手术并指分离术多指切除术其他指再造术手部瘢痕挛缩整形术指关节成形术手部关节松解术掌指关节或跖趾关节成形术手外伤其他手术指间或掌指关节侧副韧带、关节囊修补术腕关节韧带修补术手部外伤皮肤缺损游离植皮术手外伤局部转移皮瓣术手外伤皮瓣术手外伤邻指交叉皮下组织瓣术指固有伸肌腱移位重建功能术肩外展功能重建术屈肘功能重建术伸腕功能重建术伸指功能重建术屈指功能重建术拇指对掌功能重建术缩窄性腱鞘炎切开术腱鞘囊肿切除术掌筋膜挛缩切除术侧副韧带挛缩切断术小肌肉挛缩切断术手部皮肤撕脱伤修复术手外伤清创反取皮植皮术食指背侧岛状皮瓣术环指岛状皮瓣术肌腱粘连松解术屈伸指肌腱吻合术屈伸指肌腱游离移植术滑车重建术锤状指修复术侧腱束劈开交叉缝合术“钮孔畸形”游离肌腱固定术前臂神经探查吻合术前臂神经探查游离神经移植术手腕部神经损伤修复术虎口成形术。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折切开复位内固定技术详解1、适应证•开放性骨折•移位的关节内后关节面面骨折•骨折合并脱位•跟骨结构、形状、形态受列明显改変并导致患者出现穿鞋困难的骨折•争议：年龄大于60岁的患者是否需要手术仍有争议2、体格检査坠落或撞击会导致的足跟与一坚硬平面之问产生压缩,从而导致跟骨骨折并伴发严重的软组织损伤。
事实上, 因压缩产生的软组织损伤经常要比跟骨骨折本身还要严重。
开放伤口需要仔细观察, 明确局部情况, 特别是内侧载距突下和后方跟腱止点周围的情况。
软组织水疱通常出现在受伤最初的24小时之后, 这些水疱一般是浆液性的或出血性的。
骨折也会产生严重的软组织肿胀。
定期观察,谨慎查体,对于早期发现骨筋膜室综合征是十分有意义的。
它可以表现为与损伤不相符的逐渐加剧的疼痛；足部远端感觉功能的改变, 伴或不伴伸趾运动疼痛。
3、 X线平片:足的侧位和哈里斯轴(Harrisaxial)观侧位片可以明确显示出骨折压缩的程度(Bohler角的丢失)。
正常Bohler角的范围在25°~ 40°。
通常情况下,Bohler角大于15°且不涉及明显的E关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗,而一旦 Bohler角小于15°,则认为是严重损伤。
Harris轴位片拍摄效果满意的话,能够显示关节面,主要骨折线以及后方骨析块的数目。
而且还能确定可以用于重建跟骨的剩条骨块的大小和数目。
电子计算机X线断层扫描技术 (CT)建议同时扫描患侧和对侧足部,观察2mm厚轴位片和冠状位片。
CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节,这对术前计划十分重要。
4、治疗方案对于那些老年人、损伤很小或者关节内骨折没有移位的患者,推荐保守治疗。
如果关节役有移位, 且BOhler角大子15°，不管手术还是保守治疗,患者伤后恢复都令人满意。
保守治疗也适用于那些本身就有健康问题的患者, 例如有糖尿病、周围血管疾病或者不愿意戒烟的患者。
通常情况下切开复位是用的扩大切口。
对于那些跟骨骨折块较大或者骨折处于跟骨边缘区, 扩大切口会导致皮肤或伤口并发症的患者, 可以使用经皮技术。
研究证实, 对于某些同定人群, 如年轻、女性、简単骨折、精确复位的患者,手术治疗比保守治疗的效果更好; 面对子那些老年、工伤患者以及Bohler角接近正常的患者, 手术治疗较保守治疗并没有明显差异。
5、外科解剖骨解剖：神经血管解剖：6、体位一般建议側卧位, 仔细保护好所有的骨性突起部分。
患足稍向后展方便操作。
患肢大腿处安放止血带。
建议脚趾用手套單住以防感染。
如果是双側跟骨骨折, 可以使用俯卧位；但笔者更倾向先侧卧位固定一侧跟骨, 再变换患者体位行另一側固定。
要点跟骨骨折伤后3 ~ 10天, 由于软组织条件较差, 不应手术。
伤后10~ 17天水肿稍减轻,是手术的最佳时机。
而如果超过21天,骨折就开始愈合,手术时机也不理想。
足够的辅助和手术器械,例如克氏针, 对于骨折复位的观察和维持是十分重要的。
注意事项软组织皮瓣一定要谨慎保护好,无论是切开还是闭合, 以防止出现感染和伤口崩开。
开放性跟骨骨折有很高的感染发生率, 只有确保软组织条件允许并且完整清创的前提下, 才能行内固定治疗。
7、入路/显露延伸的 L型切口切开全层直到骨膜, 并行骨膜下解剖。
通常切口由腓骨和跟腱之间·开始向下延伸至跟骨末端的側方, 这个地方的皮肤结构会有所变化 (有毛区和无毛区的交界点)。
然后向前延伸至第五跖骨基底, 保证完整切开全层。
注意保护切口上方的用腓肠神经, 解剖足跖面时仔细操作, 避免损伤外展肌。
切开后保护外侧壁, 保证有软组织及骨附着。
切开过程中其可能损失部分骨膜附着。
探査并保护好用腓侧肌腱,切开腓骨肌支持带以方使将肌腱翻向近側。
由于跟腓韧帯构成距下关节囊的外側壁, 故需切开。
要点用克氏针钻入距骨外侧突、腓骨或跟骨远端、骰骨以帮助显露。
弯曲这些克氏针以固定皮瓣。
清除距下关节后关节面前方的软组织，有利于跟骨前突的操作。
如果关节碎块从后关节面上取下，应当适当标记以方便稍后重新定位和固定。
注意事项尽可能保留所有骨性结构的软组织附着。
如果没有适当的拉开和分散局部应力，并且使用复位器械，很可能导致跟骨结节内陷从而使关节复位困难。
8、手术步骤1保护好外侧壁并将之翻向下或后侧, 这样可以起到复位时参照的作用。
移除跟骨内的血块, 暴露因跟骨结节压迫而位置深在的跟骨后关节面。
后关节面较大的骨折块, 特別是后方的骨折块, 保护好其软组织附着; 但如果已经完全游离, 则将其标记后取下放到一边的手术台上, 等待重建。
Gissane 角是十分重要的解剖标志, 其由跟骨前后关节面外側延伸并和跟骨体外側共同构成。
它对于骨折的复位有很好的指示作用: 跟骨的关节面必须复位到这个骨性标志。
骨折复位, 首先是跟骨距下关节从内到外, 然后从前向后。
意思就是如果是粉碎性关节损伤, 后关节面的重建是按照一定顺序的,如从内側到外侧。
但如果是两部分骨折,则用単枚拉力螺钉即可。
图7显示的就是经接骨板、拉力螺钉及克氏针复位固定的骨折图像。
要点准确复位前必须清除所有的血块。
将固定于骨块的克氏针作为操作杆使用，帮助复位。
软骨下区的骨折块，用拉力螺钉固定。
仔细复位关节，以提供稍后干骺端区复位的足够支撑；由于骨丢失明显，干骺端的骨折往往粉碎更为严重。
9、步骤2将跟骨后关节面从内向外重建好后, 下面就是十分重要的恢复包括跟骨结节的关节面高度的操作。
Gissane角监测、将手指放置于载距突上以及将翻折的外侧壁重新复位, 对于接下来的操作都有很大帮助。
通过复位器械,例如 Schanz钉、螺纹克氏针或者问隙撑开器等,恢复跟骨关节高度;并临床结合影像学检査其恢复情况。
内翻和外翻韧带也必须仔细检査。
要点手术医生把手置于足底内側, 可以感覚得到足跟高度的恢复程度。
克氏针可以帮助固定。
克氏针穿过翻折的皮瓣置于 Gissane 角下方同样有效。
模块化手术器械包里的螺螺钉可用于软骨下关节面的固定, 起拉力螺钉的作用。
通常情况下,如果患足比较小,小骨折块固定方法并不适用。
注意事项如果医生没有用C形臂仔细检査患足的内翻/外翻复位情况, 患足有可能复位后足心上翻且足内翻。
这对术后功能恢复是极其有害的。
10、步骤3一旦骨折复位, 行X线检査确认无误, 克氏针暂时固定, 可以在骨折中间空腔内注入骨填充物(平均5 ~ 10m1),如图术后X线片所示。
上面提到的填充物是一种含钙磷的骨填充物, 能够抵抗因Bohler 角丢失或者因后关节面高度丢失而产生的压力。
必须保持跟骨床干燥。
争议是否使用人工替代骨仍值得讨论。
目前已经不赞成成自体骨移植。
随着越来越多稳定固定和周边同定方式的出现, 一些外科医生开始不再处理跟骨中间部位的骨缺损。
11、手术步骤4将外侧壁置于后方,可指示跟骨前突复位后跟骨结节后关节面的适当高度。
选用合适的接骨板固定跟骨外侧。
在跟骨四周打入螺钉固定。
最佳的入钉选择是分别于载距突前方和内侧打入, 钉头适当下倾,另在跟骨结节内侧前方打入跟骨结节正常骨质。
某些预先成型的接骨板, 螺钉可以直接置入在后关节面下方。
闭合伤口前必须仔细检査距下关节关节面, 保证没有关节内没有硬性突出; 由于跟骨后关节面解剖发生异常, 很容易发生螺钉或者其他固定物进入关节内。
后关节面复位必须详细检査评估, 可以通过术中X线片或者术后CT。
12、手术步骤5仔细缝合 L形切口, 留置 Hemovac引流。
外側切口应无张力双层缝合。
缝针均匀分散应力与皮肤张力, 可以避免切口两端的坏死。
间断褥式缝合使皮肤切缘外翻。
13、术后护理和预后伤口闭合后, 将足置于90°位置,夹板固定。
注意护垫保护好受压点。
术后将患足夹板固定到90°,方便术后冠状位和轴位 CT扫描。
由于费用的原因, 这在某些医院是否必要是值得争议的, 但CT可以确保关节内没有硬物磨损。
患肢抬高、冰敷、加压对于术后2 ~10 天伤口恢复是十分重要的。
这时戒烟也是十分必要。
术后早期活动在伤口闭合后(术后2-14天)即开始, 缝线与14-28天内拆除。
由于伤口裂开很常见，特別是扩展L形切口两端，所以不急于拆线。
不负重活动8—12周。
建议术后3周、6周、 12周复査 X线片,之后可以开始负重。
理疗对于复杂骨折的康复十分重要。
年轻患者简单骨折长期预后较好，可以回复大部分功能，包括重体力活动。
纵使如此，发生跟骨骨折之后的年轻人术后也很少能够长距离跑步的。
现今重体力劳动者如果发生粉碎性跟骨骨折, 其中有一半人因此而失去工作。
工作主要以久坐为主的患者, 可以在伤后6个月即回到工作岗位; 但重体力劳动者则需要长到l年的时问来恢复。
长期以来,抗感染药物的使用都是很常规的;另外,定制的娇形器械及娇形鞋靴对于此类骨折患者的康复有重要作用。
