病案质量管理考核细则(2015版)
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医疗质量管理与考核细则1 .目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提高医院的核心竞争力,特制定本方案。
2 .标准3 .1范围:本院4 .2内容:4.1.1 医疗文书质量监控•监控内容2.2.1.1贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
督促医务人员认真学习,进一步认识到提高医疗文书书写质量的重要性。
2.2.1.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
2.2.1.3健全病历全程质量控制、评价、反馈制度,提高甲级病历率,杜绝丙级病历。
2.2.1.4实施病案管理制度并做好落实的相关工作,特别是各科室为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或复制病历资料时,必须严格按照医院的管理规定,办理相关手续,杜绝医务人员私自提供病历交由他人复印或复制。
2.2.1.5住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案,监控内容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《广东省病历书写与管理规范》,病区质控员监控,病案科把关,质控科组织专家不定时随机抽查,每份病历按照病历评分标准给予评分。
2.2.1.6急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式,每月由相关部门抽查,根据相关评分标准进行考评,检查结果以书面形式上报质控科。
•相关评分标准2. 2.1.7住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。
3. 2.2各病区住院患者医疗质量监控•监控内容4. 2.2.1住院患者均有适宜的诊疗计划。
2.2.2.2持续提高诊断、治疗质量,包括:诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济。
2.2.2.3手术科室实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
本文部分内容来自网络整理,本司不为其真实性负责,如有异议或侵权请及时联系,本司将立即删除!== 本文为word格式,下载后可方便编辑和修改! ==病案管理考核细则篇一:病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则(二○一○年十二月修订).病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理,提高病历质量,根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求,特制定病历质量管理细则如下:一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织,下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下,负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组,由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制,通过病案管理方案及奖罚措施,督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则,经医院病案管理委员会通过后组织具体实施;定期督查,每月进行一次质控汇总,并作出病历质量分析报告,提交院病案管理委员会并反馈科室;负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核,按时上交病案室,做到不经审核的病历不出科,不合格病历不出科,每月书写一期自查整改分析报告,科内公布、存档,并上交医务科,以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章,具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
2015病案管理制度**一、病案质量管理**1. 病案书写规范化:医务人员在书写病案时,要求规范化、清晰明了,文字要准确无误,避免模糊不清和错误;同时提倡使用电子病历,提高病案数据的质量和准确性。
2. 病案核对机制:病案质控部门设立专门人员对病案进行核对,确保病历内容真实完整;定期开展病案质量核查,及时发现问题并进行整改。
3. 病历审核制度:建立完善的病历审核制度,规定对每份病案进行审核,包括诊断、治疗方案等内容的合理性和一致性。
**二、病案归档管理**1. 病历归档规范化:对病历进行归档管理时,按照病案号、科室、时间等进行分类整理,确保检索方便和准确。
2. 病历保管安全性:设立专门的档案室或保管间,加强对病历的安全保护,防止丢失、损坏或泄露。
3. 病历保存期限:严格按照规定的病历保存期限进行病历的保存,保证患者隐私权和医疗机构的合法权益。
**三、病案分析统计**1. 病案数据统计分析:医疗卫生机构对病案数据进行定期统计分析,包括各科室、医生的病案质量、住院病人的病情变化等情况,及时发现问题并进行改进。
2. 病案质量评价:建立科学客观的病案质量评价体系,对医疗机构的病案管理工作进行评估,定期进行内部和外部评审,促进病案管理工作质量的提升。
3. 病案回访跟踪:建立患者病后复诊和回访机制,对出院患者的康复情况进行跟踪和评估,及时总结反馈意见,完善医疗服务质量。
2015年的病案管理制度在病案质量管理、病案归档管理和病案数据分析统计等方面取得了显著的成效,有效提高了医疗服务质量、保障了医疗安全和医疗机构数据的准确性和权威性,为医疗卫生工作的科学发展和健康管理提供了坚实的基础。
希望未来病案管理工作能够不断完善和创新,更好地服务于广大患者和医疗卫生机构的发展。
病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平,确保病历质量达到标准要求,医院制定了病历质量检查考核管理制度。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为,提高病历质量,保证医疗安全。
本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。
一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书,对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。
然而,由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因,病历质量存在一定隐患。
为了解决这一问题,医院制定了病历质量检查考核管理制度,旨在规范病历书写行为,提高病历质量。
二、制度内容1. 病历书写标准(1)完整性:病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
(2)准确性:病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。
(3)规范性:病历应按照统一的格式和要求书写,避免使用缩略语、俚语等。
2. 病历质量监督考核(1)日常监督:每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查,并进行评分和记录。
(2)专项检查:不定期组织专家对各科室病历进行全面检查,审查病历的完整性、准确性和规范性。
(3)督导检查:定期组织督导组对各科室进行病历质量检查,并提出整改意见。
3. 病历质量考核指标(1)完整性指标:检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。
(2)准确性指标:检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。
(3)规范性指标:检查病历是否按照统一的格式和要求书写。
4. 考核结果处理(1)优秀级别:病历质量指标满分,未发现严重错误,医务人员获得表彰奖励。
(2)良好级别:病历质量指标达到一定要求,医务人员继续监管,进行提高培训。
(3)待改进级别:病历质量指标不达标或发现错误,要求医务人员进行整改,并进行监管。
三、制度执行流程1. 日常监督(1)质控科每日随机抽查门诊、住院病历,评分和记录。
(2)质控科将每日监督情况反馈给科室,要求科室及时整改不达标问题。
病历质量管理评价奖惩实施细则一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责病房病历质量的检查和管理工作,负责指导和督促病房医务人员及时规范的完成病历书写工作,提高病历书写水平,科主任、护士长有权对病房的违反病历书写规定的医务人员进行批评并要求限时整改。
二、由院委会医疗质量领导小组组成的二级监控小组每周最少1次负责对病历按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定,并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报,检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。
三、由医院病案室人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。
病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分,并划定级别。
1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的,要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改,同时给于科室一级质控小组10元的罚款,并全院通报批评。
2、年度内出现一份丙级病历的,责令个人暂停执业1-2个月,并给予50元罚款,取消评先资格。
暂停执业活动期间,接受病历书写培训和学习,暂停执业活动期满进行考核,对于考核合格者,准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组50元罚款,并责令其加强对病历质量的监督和管理,并全院通报。
3、同一年度内出现两份或两份以上的丙级病历者,责令其暂停执业活动3个月到1年,并给予个人100元的经济处罚,专业技术职务缓聘或低聘1-3年,取消1-3年评选、评优资格。
暂停执业活动期间,接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训,暂停执业活动期满,进行考核,考核合格后,准许其继续执业活动。
同时给予科室一级质控小组100元罚款,责令其加强病历质量的监督和管理,取消科室年终评先资格,并全院通报。
4、医务人员在执业活动中,隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的,将依据《执业医师法》、《执业护士法》,视情节轻重,给予警告、责令暂停执业活动,直至吊销其执业证书。
构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
医疗质量控制考核细则模版第一章:总则第一条为了加强医疗质量控制工作,提高医疗服务质量,本细则适用于医疗机构的质量控制考核工作。
第二章:考核内容第二条质量控制考核的内容包括但不限于以下方面:1. 医疗服务质量:包括医疗操作规范、医疗流程、医疗安全等方面的考核;2. 医疗设备质量:包括医疗设备的使用情况、维护情况、检修情况等方面的考核;3. 医疗人员质量:包括医疗人员的专业水平、培训情况、工作情况等方面的考核;4. 患者满意度:包括患者对医疗服务的满意度、投诉情况等方面的考核。
第三章:考核方法第三条质量控制考核采用定期考核和不定期考核相结合的方式进行。
1. 定期考核:按照一定的时间周期,进行对医疗机构的全面考核,包括医疗服务、医疗设备、医疗人员和患者满意度等方面的考核。
2. 不定期考核:根据特定情况或特殊要求,对医疗机构进行抽查或重点检查,包括对医疗服务、医疗设备、医疗人员和患者满意度等方面的考核。
第四章:考核标准第四条质量控制的考核标准应符合国家有关法律法规和相关规范要求。
1. 医疗服务质量的考核标准应包括医疗操作规范、医疗流程规范、医疗安全规范等方面的要求。
2. 医疗设备质量的考核标准应包括医疗设备的购买标准、维护标准、检修标准等方面的要求。
3. 医疗人员质量的考核标准应包括医疗人员的专业水平要求、培训要求、工作要求等方面的要求。
4. 患者满意度的考核标准应包括患者对医疗服务的满意度要求、投诉处理要求等方面的要求。
第五章:考核程序第五条质量控制考核的程序包括但不限于以下步骤:1. 制定考核计划:根据医疗机构的实际情况,制定考核计划,确定考核的内容、周期和方法。
2. 开展考核工作:根据考核计划,组织人员进行考核工作,对医疗服务、医疗设备、医疗人员和患者满意度等方面进行检查和评估。
3. 总结考核结果:根据考核的结果,进行总结和分析,找出存在的问题和不足,并提出改进措施。
4. 提出改进措施:根据考核结果的分析,提出相应的改进措施,并制定改进计划。
医院病案质量缺陷管理考核实施细则病案作为临床医学文书,客观真实地记录患者疾病的发生、发展和转归及治疗的全过程,也是评价医疗机构医疗服务质量和过错理赔等的重要依据,病案质量的优劣关系到医院的生存和发展。
抓好病案质量是科主任、护士长及医务人员义不容辞的责任。
医院根据国家卫计委《病历书写规范》、《住院病历质量评定标准》的有关规定,对运行病历和归档病历进行考核,特制定《病案质量缺陷管理考核实施细则》,以下简称《细则》。
各科室应严格按照《细则》要求认真监管科室病案质量。
一、病案缺陷二、考核管理办法(一)本《细则》共列举缺陷190项,其中单项否决(乙级病历)33项,每项处罚200.00元;单项否决(丙级病历)22项,每项处罚300.00元;同一名医师一次被检查出2份乙级病历或一份丙级病历时,需接受医务科约谈;同一名医师一次被检查出2份丙级病历或连续2次被检查出3份乙级病历时,该医师除接受医务科约谈外,到病案室质控病历至少1周,并接受医务科临时性工作安排;同一份病历中如果同时出现5个“通报整改”缺陷则处罚100.00元人民币;其余病案缺陷根据其在病历中的权重而进行相应的通报整改或经济处罚;罚金作为病案管理基金,给予优秀病历获奖者奖励。
(二)为了提高病案首页质量,新入病人应尽早完善入院信息,要求最迟不超过48小时将患者入院信息填写完整,确保姓名、性别、身份证号码、联系人、联系电话等准确无误。
(三)医务科、质控办将按照原卫生部的《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、《住院病历质量评定标准》、《病历书写基本规范和手册》和《病案首页填写规范》等有关规定,认真检查病历质量,特别是核心制度在病历中的执行情况。
每月对科室归档病历和运行病历进行检查,对存在的缺陷项按上述标准进行统计。
以科室为单位,按照上述规定分别给予经济处罚。
经济处罚流程:质控办根据上述标准统计缺陷和相对应的处罚金额进行汇总后,上报分管院长审批,再由质控办书面通知财务科从科室奖金中扣除。
考核内容病历书写基本原则病案质量管理考核细则(2015版)考核标准考核方法备注严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造病历,按乙级病案处理★修改时,应在错处用双划线标识,修改注明修改日期及修改人签名修改不规范扣3分各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得摹仿或代替他人记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣3分签名病历中各种记录单眉栏填写齐全,患者一般信息记录准确无误填写不完整或记录有误扣1/项字迹清楚,页面整洁,病历排序正确,不缺页、少页字迹不清楚、缺页、少页,扣5分病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致病历中有互相矛盾或不一致,扣5-10 分,情节严重★按乙级病案处理病历中严禁拷贝错误拷贝导致严重错误,按乙级病案处理★各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐,眉注清楚,异常项目应有红笔标化验单张冠李戴扣5分,每缺少一张化验单扣2分病案杜绝出现乙级或丙级病历(病历评分≥90 分为甲级病历;80 分≤科室每出现一份乙级病案扣科室500 元;每出现一★份丙级病案扣科室1000 元病历评分<90分为乙级病历;病历评分<80 分为丙级病历。
)病案病案首页项目要填写完整、无误未填写或填写错误 ,扣1分/项首页病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名出院诊断要正确无误,无漏诊出院(死亡)24小时内完成记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱。
死亡记录内容同上要求外,应记录病情演出院(死亡)记录变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分出院诊断要依据充分,全面,无遗漏出院医嘱:应详细具体,包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间、健康宣教等内容患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院(死亡)记录患者一般项目填写不全主诉简明扼要,能导出第一诊断入院现病史与主诉相关相符;要有起病时间与诱因;要描述本次入院主要症状、体征的部位、时间、性质、程度,要有伴随症状与体征描述;要有记录鉴别诊断的阴性症状与体征;要记录疾病演变情况,入院前诊治经过及效果;应记录患者一般情况(饮食、睡眠、二便等)既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病史;手术、外伤史,传染病史、输血史、药物过敏史等个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻缺签名,扣 3分/份出院诊断有误,每漏诊扣1分/项未在出院(死亡) 24小时内完成,按乙级病案处理★缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分记录有缺陷扣 1-3分★按乙级病案处理项目不全或有误有1分/项有缺陷扣 3分未描述或记录有缺陷扣5分未记录或记录有缺陷扣1-3分记录不全或有误扣1-3分首次病程记录上级医师首次查房记录史、生育史,女性患者月经史等家庭史记录与疾病有关的遗传史,直系家族成员的健康、疾病及死亡情记录不全或有缺陷扣1-3分况体格检查项目齐全,填写完整、正确;与主诉有关的查体项目有重点描述;专科检查情况全面、正确;明显扩大的脏器、包块要有图表示;肿记录不全或有缺陷扣3-5分瘤需查相关区域的淋巴结辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、未记录或记录有缺陷扣3-5分外院检查注明医院名称初步诊断合理,诊断名称规范,主次排列有序,对于诊断不明的疾病至仅以症状或体征代替诊断,诊断不合理,扣3-5 分少有两个考虑的疾病;确定诊断要及时;有医师签名。
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在8小时内完成,按乙级病案处理★将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重要突出,照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼扣3-5逻辑性强分拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据无分析讨论、分析讨论不够,扣5-10 分及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3 分上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成未在患者入院48小时内完成,扣5分记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现记录不完整扣3-5 分日常上级医师查房记录日常病程记录记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断诊据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱按规定书写主治医师查房记录(病危病人至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定每周至少二次)主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次);副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见上级医师查房应有查房医师签字确认记录患者自觉症状、体征等病情变化情况,分析其原因,并记录所采取的处理措施及效果按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次)记录异常的辅助检查结果及临床意义,有分析、处理意见及效果记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容有相似扣3-5分对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣5分危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5分主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见,扣3-5分一周无科主任或主(副主)任医师查房记录,扣5分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见,扣1-3分无查房医师确认签字,扣1分未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等,扣3-5分对一般患者未按规定书写病程记录,扣3-5分对危重患者未按规定书写病程记录,扣5-10分未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录,扣1-3分未记录所采取的重要诊疗措施;未对更改的药物,治疗方式进行说明,扣1-5分记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿,特别是对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知危重患者,必要时请患方签名的相关情况,扣5-10分死亡病人死亡前应有抢救记录。
未执行扣5分死者病历中要有相应的心电图。
无心电图或心电图记录不完整,无患者姓名和具体死亡时间扣3-5分。
有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成未按规定完成者,按乙级病案处理。
有创治疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录本操作过程,有无不未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作良反应、注意事项及操作者姓名者姓名,扣3-5分抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成,扣5-10分抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施,参加抢救医务抢救记录有缺陷,扣3-5分人员姓名及职称。
开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致交、接班记录,转科记录、阶段小结应地规定时间内完成无交、接班记录,转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成,扣5分出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录,扣2分其他病历书写有其他欠缺、缺项、漏项扣1分术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
包括简单病情、术前诊断、无术前小结或有缺项、漏项等,扣1-5分手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等围手术期记录★★★应有手术者术前查看患者记录手术记录应在术后24小时内由手术者完成,由术者亲自书写手术记录,特殊情况可以一助书写,术者签字。
内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理,术中出血及输血、标本等情况术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等应有术后连续 3天,每天至少一次的病程记录;术后3天内应有手术者查看患者的记录手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书知手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范,内容包括项目名称、情目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等同意患者病危,应将病情告知患者家属并发病危(重)通知书书选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书非患者签名的应签署授权委托书无手术者术前查看患者记录,扣5分无手术记录或未在患者术后24小时内完成,按乙级病案处理缺项或写错或不规范 ,扣1-5分一助书写无手术医生签字扣5分缺术后病程记录或记录不规范,扣3-5分缺术后每天一次、连续3天的病程记录,扣3-5分术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录,扣5分手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书,按乙级病案处理缺项或写错或不规范,扣1-3分/项病危(重)通知书未发,扣5分放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书,扣10分非患者签名无授权委托书,扣10分★★医嘱单及辅助检查产科病历管理每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确,扣1-3分医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容,扣1-3 分每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签字医嘱无医师亲笔签字,扣1-3 分住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果,也未转抄门诊化验结果,扣3-5分辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记,扣1分/张住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单,扣3分/张住院孕妇患有严重产科并发症或内科合并症者,应书写住院病历(如重度5-10分妊高征、IUGR、妊娠合并心脏病、糖尿病等做不到,扣需要静点催产素引产者,必须在产房进行,并填写统一的催产素静点表做不到,扣 3-5分格,按要求认真观察并做好记录。
临产孕妇须认真观察产程,正确填写产程图,记录胎心、宫缩、入室实验、胎心监护情况,测血压(临产后4小时1 次,妊高征2小时1 次)。
做不到,扣3-5分/项做不到,产程异常须及时处理并做好相关记录,杜绝滞产的发生做不到,扣5-10 分/项自然分娩者由助产士完整填写分娩记录,剖宫产者由手术医师完整填写漏填或错填项扣1分/项分娩记录阴道检查需掌握适应征,并详细记录结果。
做不到,扣 1-3分/项认真观察第四产程,按时记录血压、宫缩、出血量及一般情况漏填或错填项扣1分/项新生儿出生后需立即完整填写新生儿记录单,主管医师每日查房必须观新生做不到,扣5-10 分察新生儿情况,如出现异常,需详细记录当时症状、体征,给予的处理,儿病历必要时请儿科会诊欢迎您的光临,Word 文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢!你的意见是我进步的动力,希望您提出您宝贵的意见!让我们共同学习共同进步!学无止境.更上一层楼。